Top 5 valkuilen

Top 5 valkuilen in het medicatieproces - is uw medicatieproces veilig?

Het medicatieproces is een complex en daardoor een risicovol proces. Een fout op het gebied van medicatie kan grote gevolgen hebben voor de cliënt. Uit audits die apothekers van het IVM bij veel instellingen hebben uitgevoerd weten we dat het medicatieproces op veel plekken niet veilig is. De top 5 aan valkuilen is:

1. De toedienlijst is niet actueel
Hoewel de apotheek verantwoordelijk is voor de toedienlijst, zijn er apotheken

  • die nooit een toedienlijst aanleveren
  • die bij tussentijdse aanpassing van de medicatie geen nieuwe toedienlijst afgeven
  • die weigeren zelfzorgmiddelen op de toedienlijst te vermelden

2. Het verzorgend personeel past de inhoud van de baxterzakjes aan
Bij tussentijdse aanpassing van de medicatie past het verzorgend personeel de inhoud van de baxterzakjes aan. Dit is de verantwoordelijkheid van de apotheek.

3. Een actueel medicatieoverzicht ontbreekt
Bij nieuwe cliënten ontbreekt een actueel medicatieoverzicht. Daardoor lopen zij het risico dat zij niet de juiste medicatie krijgen.

4. Medicatie wordt niet gegeven aan de hand van de toedienlijst
Cliënten krijgen hun medicatie aan de hand van baxterzakjes of op de automatische piloot en niet aan de hand van de toedienlijst. Met als risico dat

  • geneesmiddelen die niet in baxterzakjes zitten worden vergeten,
  • nieuwe medicatie wordt overgeslagen
  • medicatie die gestopt moet worden, toch wordt doorgegeven

5. Gemalen geneesmiddelen werken niet of zijn te sterk
De apotheek controleert niet of het geneesmiddel gemalen of opgelost mag worden en of vermeldt de behandeling van het geneesmiddel niet op de toedienlijst. De kans bestaat dat cliënten geneesmiddelen krijgen die niet meer werken of die juist te sterk zijn.

Bekijk hier de animatie:

Om de valkuilen op te lossen en daarmee de medicatieveiligheid te verbeteren, is het belangrijk dat de zorginstelling, de artsen en de apotheker in overleg treden en gezamenlijk afspraken maken hoe een en ander op te lossen. Gebruik hiervoor als basis de ‘Veilige principes in de medicatieketen’. Deze is te downloaden van www.actiz.nl.

Top 5 valkuilen onderzocht

Omdat we benieuwd waren hoe het staat met problematiek rondom medicatieveiligheid in zowel de ouderenzorg als GGZ en GZ, heeft het IVM de valkuilen in deze groepen onderzocht. Hieronder kunt u de resultaten van deze enquêtes downloaden.

Meer informatie?

Het IVM kan u helpen bij het implementeren van de Veilige principes. Neem vrijblijvend contact op via mv@medicijngebruik.nl of 0888 800 400.