De SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine zijn geregistreerd voor volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen.
SGLT2-remmers zijn ook geregistreerd voor volwassenen met DM2. Wil je meer weten over SGLT2-remmers bij DM2? Lees dan de informatie over SGLT2-remmers bij DM2.
SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine zijn ook geregistreerd voor chronische nierschade. Lees dan de informatie over SGLT2-remmers bij chronische nierschade.
Onderstaande tekst gaat alleen over de SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine bij hartfalen.
Effectiviteit
Het doel van de behandeling van chronisch hartfalen is het verminderen van cardiovasculaire sterfte en het aantal ziekenhuisopnames vanwege verergerd hartfalen. Daarnaast is ook het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven een doel van de behandeling.
Wat is het effect op sterfte en verergering van hartfalen?
Dapagliflozine en empagliflozine geven een lager risico op cardiovasculaire sterfte en verergering van hartfalen dan placebo (McMurray, 2019; Solomon, 2022; Packer, 2021; Anker, 2021). De belangrijkste studies zijn:
DAPA-HF: vergelijking van dapagliflozine met placebo bij HFrEF
DELIVER: vergelijking van dapagliflozine met placebo bij HFmrEF en HFpEF
EMPEROR-Reduced: vergelijking van empagliflozine met placebo bij HFrEF
EMPEROR-Preserved: vergelijking van empagliflozine met placebo bij HFpEF
Voor dapagliflozine is het NNT 21 gedurende 18,2 maanden bij HFrEF en 33 gedurende 27,6 maanden bij HFmrEF en HFpEF om een complicatie te voorkómen (McMurray, 2019; Solomon, 2022). Voor empagliflozine is het NNT 19 gedurende 16 maanden bij HFrEF en 31 gedurende 26,2 maanden bij HFpEF (Packer, 2021; Anker, 2021).
Wat is het effect op de symptomen van hartfalen?
Dapagliflozine heeft een klinisch relevant effect op symptomen van hartfalen in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht in de DAPA-HF en DELIVER studie (McMurray, 2019; Solomon, 2022).
Bij empagliflozine was het effect op symptomen van hartfalen vergelijkbaar met placebo. Dit is onderzocht in de EMPEROR-studies (Packer, 2021; Anker, 2021).
Wat is het effect op nierfunctie (eGFR)?
Empagliflozine vermindert de verslechtering van de nierfunctie in vergelijking met placebo. Dit is onderzocht in de EMPEROR-studies (Packer, 2021; Anker, 2021).
Bij dapagliflozine was het effect op de nierfunctie vergelijkbaar met placebo. Dit is onderzocht in de DAPA-HF-studie (McMurray, 2019).
Veiligheid
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
De meest voorkomende bijwerking van SGLT2-remmers (meer dan 10% van de patiënten) zijn hypoglykemie (bij gebruik met een SU-derivaat of insuline) en volumedepletie. Bijwerkingen die voorkomen bij 1 tot 10% van de patiënten zijn onder andere vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfecties, dorst, pruritus, constipatie, uitslag, polyurie/dysurie, duizeligheid en rugpijn (SmPC's).
Patiënten met DM2 hebben een hoger risico op genitale infecties (Lareb, 2023). Mogelijk komen bij deze patiëntengroep ook vaker urineweginfecties voor. De kans op urineweginfecties lijkt niet tot nauwelijks verhoogd te zijn bij patiënten die SGLT2-remmers voor andere indicaties dan DM2 gebruiken (Lareb 2024).
Wat is de langetermijnveiligheid?
De langetermijnveiligheid van SGLT2-remmers is met name bekend voor DM2. Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:
Ketoacidose. SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. Bij SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine bij DM2 komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten (SmPC's).
Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-HF studie kwamen amputaties even vaak voor bij dapagliflozine als bij placebo (McMurray, 2019). In de EMPEROR-Reduced studie kwamen amputaties voor bij 0,7% van de gebruikers van empagliflozine en bij 0,5% van de gebruikers van placebo (Packer, 2021). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-HF studie kwamen fracturen even vaak voor bij dapagliflozine als bij placebo (McMurray, 2019). In de EMPEROR-Reduced studie kwamen fracturen voor bij 2,4% van de gebruikers van empagliflozine en bij 2,3% van de gebruikers van placebo (Packer, 2021).
Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier bij zowel vrouwen als mannen die dapagliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. In de DAPA-HF studie kwam gangreen van Fournier voor bij één patiënt met placebo en niet bij dapagliflozine (McMurray, 2019). In de EMPEROR-studie kwamen genitale infecties voor bij 1,7% van de gebruikers met empagliflozine en 0,6% van de gebruikers met placebo (Packer, 2021).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
SGLT2-remmers geven een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met SGLT2-remmers bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:
patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen
patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie
SGLT2-remmers verhogen mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met SGLT2-remmers bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:
patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
patiënten met verlaagde insulinedosering
patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC's)
Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij een actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in het verleden) en recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2021).
Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met SGLT2-remmers (SmPC's).
Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?
Voorschrijvers moeten geen dapagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 25 ml/min/1,73 m2 en geen empagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 20 ml/min/1,73 m2. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook zijn SGLT2-remmers minder werkzaam (KNMP, 2024).
Richtlijnen
Wat adviseren Nederlandse richtlijnen?
Bij de behandeling van HFmrEF of HFrEF adviseert de NHG-Standaard Hartfalen (2021) lisdiuretica, ACE-remmers of ARB’s, bètablokkers en eventueel aldosteronantagonisten. De NHG adviseert bij HFpEF eventuele (niet-)cardiovasculaire morbiditeit en hypertensie conform de geldende richtlijnen te behandelen. Bij tekenen van overvulling kunnen patiënten met HFpEF een lisdiureticum krijgen. De voorschrijver kan SGLT2-remmers overwegen bij patiënten met hartfalen en DM2. Bij patiënten met hartfalen zonder DM2 worden SGLT2-remmers niet aanbevolen (NHG, 2021).
Wat adviseren internationale richtlijnen?
De 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021) adviseert SGLT2-remmers voor te schrijven bij patiënten met symptomatisch HFrEF (ESC, 2021). De 2023 Focused Update van deze richtlijn adviseert SGLT2-remmers ook bij patiënten met HFmrEF en HFpEF (ESC, 2023).
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
SGLT2-remmers kosten ongeveer € 510 tot € 540 per jaar (FK, 2024).
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Dapagliflozine en empagliflozine worden vergoed voor volwassen patiënten met symptomatisch (NYHA II-IV) chronisch hartfalen (VWS, 2024). De voorschrijver vult ook een artsenverklaring in (ZN, 2024).
Aandachtspunten bij gebruik
SGLT2-remmers zijn alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen SGLT2-remmers elk moment van de dag innemen (SmPC's).
Combineren patiënten SGLT2-remmers met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC's).
Het advies is bij patiënten met SGLT2-remmers de nierfunctie te monitoren:
voorafgaand aan de behandeling
tijdens de behandeling (minimaal jaarlijks)
als de patiënt start met een nieuw geneesmiddel dat mogelijk een negatieve invloed heeft op de nierfunctie (SmPC's).
SGLT2-remmers blokkeren de natriumglucose-cotransporter 2 in de nieren. Het werkingsmechanisme bij hartfalen berust onder andere op toename van de uitscheiding van natrium met de urine. Hierdoor vermindert de intraglomerulaire druk. In combinatie met de osmotische diurese leidt dit tot een verlaging van volumeoverbelasting, bloeddruk en pre- en afterload. Dit leidt tot een vermindering van de cardiale remodellering en tot gunstige effecten op het hart (SmPC's).
Toekomstige ontwikkelingen
De SGLT2-remmer sotagliflozine is ondezocht bij de behandeling van patiënten met DM2 en recente vergergerde hartfalen. Sotagliflozine verminderde het aantal cardiovasculaire sterftegevallen en ziekenhuisopnames significant vergeleken met placebo (Bhatt, 2021). Momenteel is sotagliflozine in onderzoek bij patiënten met HFpEF. De eerste resultaten worden in 2026 verwacht (ClinicalTrials.org, 2024).
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
.jpg)