Galcanezumab (Emgality®)

Galcanezumab is geregistreerd als profylactische behandeling voor volwassen patiënten met ten minste 4 dagen met migraine per maand (SmPC, 2024).

De preventieve behandeling bij patiënten met migraine richt zich op het verminderen van de aanvalsfrequentie, maar ook andere doelen zijn mogelijk (bijvoorbeeld minder werkverzuim). De NHG-Standaard Hoofdpijn (2021) adviseert met de patiënt te bespreken welk doel de patiënt met de behandeling zou willen behalen (NHG, 2021).

De effectiviteit van galcanezumab is in klinische studies vergeleken met placebo en niet met andere profylactische medicatie.

Wat is het effect op het aantal dagen met migraine per maand?

Het gebruik van galcanezumab vermindert het aantal dagen met migraine ten opzichte van placebo. Dit geldt zowel bij patiënten met chronische als bij patiënten met episodische migraine. Bij chronische migraine wordt een afname in aantal migrainedagen per maand van meer dan 30% of met meer dan 1 dag gezien als klinisch relevant (Dodick, 2015). Voor studies bij patiënten met episodische migraine is niet vastgesteld wanneer een verschil tussen de interventie- en de placebogroep klinisch relevant is (Dodick, 2018; EPAR, 2019).

• Chronische migraine: bij de start van de studie hadden de patiënten gemiddeld 19,2 dagen migraine per maand. Bij patiënten met galcanezumab 120 mg nam dit na 3 maanden af met 4,8 dagen per maand. Bij galcanezumab 240 mg was de afname 4,6 dagen per maand en bij placebo 2,7 dagen per maand. Gebruik van galcanezumab leidt tot een klinisch relevante afname in migrainedagen ten opzichte van placebo. Bij patiënten met galcanezumab 120 mg had 27,6% van de patiënten meer dan 50% afname in het aantal migrainedagen. Bij galcanezumab 240 mg was dit bij 27,5% van de patiënten en bij placebo bij 15,4% (Detke, 2018).

• Episodische migraine: EVOLVE-1 en EVOLVE-2 onderzochten het effect van galcanezumab bij episodische migraine. Bij de start van de studie hadden de patiënten in beide studies gemiddeld 9,1 dagen met migraine per maand. Bij patiënten met galcanezumab 120 mg nam dit af met respectievelijk 4,7 en 4,3 dagen per maand. Bij galcanezumab 240 mg was de afname 4,6 en 4,2 dagen en bij placebo 2,8 en 2,3 dagen (Stauffer, 2018; Skljarevski, 2018).

Wat is het effect op het gebruik van acute migrainemedicatie?

Galcanezumab zorgt voor een afname in het gebruik van acute migrainemedicatie ten opzichte van placebo.

• Chronische migraine: bij patiënten met galcanezumab 120 mg nam het aantal dagen per maand waarop patiënten acute migrainemedicatie nodig hadden af met gemiddeld 4,7 dagen. Deze uitkomst werd niet getest op significantie vanwege de vooraf gedefinieerde manier van statistisch testen. Bij galcanezumab 240 mg was de afname 4,3 dagen (statistisch significant ten opzichte van placebo) en bij placebo 2,2 dagen (Detke, 2018).
• Episodische migraine: in EVOLVE-1 en EVOLVE-2 nam het aantal dagen per maand waarop patiënten acute migrainemedicatie nodig hadden met galcanezumab 120 mg af met gemiddeld respectievelijk 4,0 en 3,7 dagen. Met galcanezumab 240 mg was dit 3,8 en 3,6 dagen en met placebo 2,2 en 1,9 dagen (Stauffer, 2018; Skljarevski, 2018). De afname in dagen met acute migrainemedicatie was significant groter met galcanezumab dan met placebo.

Wat is het effect op het dagelijks functioneren?

Galcanezumab verbetert het functioneren bij patiënten met migraine. De studies gebruikten de MSQ om het dagelijks functioneren te meten in 1 of meer domeinen (RFR, RFP en EF) en de MIDAS om het aantal gemiste dagen of verloren productiviteit te meten. Bij de MSQ loopt de score van 0 tot 100, waarbij hogere scores op beter functioneren wijzen. De score op MIDAS loopt van 0 tot 270. Een score ≥ 21 wijst op ernstige beperkingen. Er zijn zowel voor de MSQ als voor de MIDAS geen criteria voor het vaststellen van de klinische relevantie.

• Chronische migraine: de gemiddelde score op de MSQ-RFR was 38,8 bij het begin van de studie. De score verbeterde met galcanezumab 120 mg met 21,8 punten, met galcanezumab 240 mg met 23,1 punten en met placebo met 16,8 punten. Het verschil tussen de 120 mg dosering en placebo werd niet getest op significantie vanwege de vooraf vastgestelde manier van statistisch testen. Het verschil tussen de 240 mg dosering en placebo was statisch significant. Ook de gemiddelde scores op de MSQ-RFP en MSQ-EF verbeterden significant voor beide doseringen ten opzichte van placebo. De gemiddelde score op de MIDAS was 65,8 bij de start van de studie. De score daalde met galcanezumab 120 mg met 20,3 punten, met galcanezumab 240 mg 17,0 punten en met placebo 11,5 punten. De daling met galcanezumab 240 mg was niet significant verschillend van de daling met placebo (Detke, 2018).
• Episodische migraine: bij patiënten met episodische migraine gaf galcanezumab een statistisch significante verbetering in het functioneren ten opzichte van placebo. De score op de MSQ-RFR was bij de start van de studie 51,5 in EVOLVE-1 en 51,7 in EVOLVE-2. De score verbeterde in EVOLVE-1 32,4 punten met galcanezumab 120 mg, 32,1 punten met galcanezumab 240 mg en 24,7 punten met placebo (Stauffer, 2018). In EVOLVE-2 verbeterden de scores op de MSQ-RFR met respectievelijk 28,5, 27,0 en 19,7 punten (Skljarevski, 2018). Met galcanezumab 120 mg verbeterde de score op de MIDAS na 6 maanden met 21,2 punten en met galcanezumab 240 mg met 20,1 punten. Met placebo bedroeg de verbetering 14,9 punten (Stauffer, 2018). In EVOLVE-2 bedroegen de verbeteringen respectievelijk 21,2, 20,2 en 12,0 punten (Skljarevski, 2018). De klinische relevantie van de genoemde verbeteringen is niet bekend.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De belangrijkste bijwerkingen van galcanezumab zijn:

• jeuk
• huiduitslag
• duizeligheid
• obstipatie

Deze bijwerkingen komen voor bij 1 tot 10% van de gebruikers. Bovendien komen bij meer dan 10% van de gebruikers reacties op de injectieplaats voor, zoals pijn, roodheid en zwelling (SmPC, 2024).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Over de langetermijnveiligheid van galcanezumab is nog weinig bekend. De looptijd van de registratiestudie was te kort om hierover uitspraken te kunnen doen.

In theorie bestaat het risico dat door het blokkeren van CGRP een optredende ischemie kan verergeren. Dit heeft te maken met een gebrek aan compensatoire vasodilatatie als gevolg van blokkade van CGRP. Bovendien hebben patiënten met chronische migraine een verhoogd risico op ischemische aandoeningen (EPAR, 2019). Op basis van de studies met galcanezumab is geen conclusie mogelijk over de gevolgen van chronische remming van CGRP. Slechts een beperkt aantal patiënten gebruikte galcanezumab gedurende 12 maanden. Patiënten met acute cardiovasculaire aandoeningen in de recente voorgeschiedenis en/of met een ernstig cardiovasculair risico op grond van het ECG of de voorgeschiedenis zijn uitgesloten van deelname aan de klinische studies met galcanezumab (SmPC, 2024). Of patiënten met cardiovasculaire aandoeningen galcanezumab veilig kunnen gebruiken, blijft vooralsnog onduidelijk.

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Galcanezumab is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor de werkzame stof of de hulpstoffen. Verder zijn er geen klinisch relevante contra-indicaties en interacties van galcanezumab bekend. Op basis van de kenmerken van galcanezumab zijn geen interacties te verwachten (SmPC, 2024).

Welke plaats heeft galcanezumab in de NHG-richtlijn?

De NHG-Standaard Hoofdpijn (2021) adviseert bij 2 of meer migraineaanvallen per maand preventieve behandeling te overwegen. Stap 1 van de preventieve behandeling is een bètablokker of candesartan. Bij stap 2 wisselt de arts tussen bètablokker en candesartan. Stap 3 is amitriptyline (NHG, 2021).

Welke plaats heeft galcanezumab in de NVN-richtlijn?

De NVN-richtlijn Hoofdpijn (2023) adviseert profylactische behandeling te overwegen bij:

• 2 of meer migraineaanvallen per maand gedurende minimaal drie maanden
• migraineaanvallen van ernstige intensiteit of lange duur, die onvoldoende reageren op aanvalsbehandeling

De richtlijn spreekt geen duidelijke voorkeur uit voor een bepaalde geneesmiddelengroep. Er is enig bewijs voor de effectiviteit van topiramaat, valproïnezuur en bètablokkers (propranolol, metoprolol en atenolol) en in mindere mate ook voor amitriptyline, candesartan, flunarizine, methysergide (niet op de markt in Nederland) en pizotifeen. De richtlijn adviseert het bijwerkingenprofiel en eventuele comorbiditeiten mee te laten wegen bij de keuze.

De NVN-richtlijn geeft profylactische behandeling met monoklonale antilichamen in overweging bij patiënten met chronische migraine zonder medicatieovergebruikshoofdpijn, waarbij de behandeling met tenminste drie andere preventieve middelen (waaronder topiramaat en/of valproinezuur) en botulinetoxine-A geen effect had (NVN, 2023). 

Wat zijn de kosten?

Galcanezumab kost bijna € 5.800 per jaar (FK, 2024). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Galcanezumab wordt vergoed bij volwassen patiënten met chronische migraine. Hierbij is medicatieovergebruikshoofdpijn uitgesloten of behandeld en heeft profylactische behandeling gefaald. Het gaat om patiënten met:

• minimaal twee maanden topiramaat of valproaat in adequate doseringen, en

• minimaal twee pogingen met botulinetoxine A (6 maanden) volgens PREEMPT protocol.

NB: De vergoeding geldt niet bij patiënten met chronische migraine die op 17 september 2021 al in het kader van een managed access program met een CGRP-remmer werden behandeld (VWS, 2024).

De voorschrijver vult daarnaast een artsenverklaring in (ZN-formulieren, 2023).

Galcanezumab is beschikbaar als voorgevulde pen voor subcutane injectie. De eerste dosis is een oplaaddosis van 240 mg. Daarna is de dosering 1x per maand 120 mg. Patiënten moeten galcanezumab toedienen in de buik, de dij, de bilstreek of de achterzijde van de bovenarm.

De behandelend arts moet het nut van de behandeling binnen drie maanden na de start (en daarna regelmatig) beoordelen.

De patiënt moet galcanezumab in de oorspronkelijke verpakking in de koelkast bewaren. De patiënt kan galcanezumab tot 7 dagen buiten de koelkast bewaren, mits de temperatuur niet hoger dan 30°C is (SmPC, 2024).

Wat is het advies bij een vergeten dosering?

De patiënt moet een overgeslagen dosis zo snel mogelijk alsnog injecteren en dan doorgaan met toediening eenmaal per maand (SmPC, 2024).

CGRP is een eiwit dat vrijkomt tijdens een migraineaanval. Het bindt aan CGRP-receptoren. Deze bevinden zich onder andere in het ganglion trigeminale en in craniële bloedvaten. Binding aan receptoren in de craniële bloedvaten leidt tot vasodilatatie. Bovendien veroorzaakt CGRP samen met andere eiwitten een neurogene ontsteking. Deze ontsteking leidt tot prikkeling van de trigeminuszenuw. De prikkeling geeft pijn die wordt ervaren als migraine. Galcanezumab is een monoclonaal antilichaam dat bindt aan CGRP. Het voorkomt daarmee de biologische activiteit van CGRP. Het blokkeert niet de receptor (SmPC, 2024).

De CGRP-antagonist zavegepant wordt momenteel onderzocht bij chronische migraine. De eerste resultaten worden in 2024 verwacht (ClinicalTrials.gov, 2024).

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)