De SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine zijn geregistreerd voor volwassenen met chronische nierschade.
SGLT2-remmers zijn ook geregistreerd bij DM2. Wil je meer weten over SGLT2-remmers bij DM2? Lees dan de informatie over SGLT2-remmers bij DM2.
SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine zijn ook geregistreerd voor symptomatisch chronisch hartfalen. Lees hiervoor de informatie over SGLT2-remmers bij hartfalen.
Onderstaande tekst gaat alleen over de SGLT2-remmers dapagliflozine en empagliflozine bij chronische nierschade.
Effectiviteit
Het doel van de behandeling van chronische nierschade is het verminderen van cardiorenale sterfte en het aantal ziekenhuisopnames vanwege verergerde nierziekte.
Wat is het effect op nierziekte en cardiorenale sterfte?
Dapagliflozine en empagliflozine geven een lager risico op nierziekte en cardiorenale sterfte dan placebo (Heerspink, 2020; Herrington, 2023). De belangrijkste studies zijn:
DAPA-CKD: vergelijking van dapagliflozine met placebo bij chronische nierschade.
EMPA-KIDNEY: vergelijking van empagliflozine met placebo bij chronische nierschade.
Voor dapagliflozine is het NNT 19 gedurende 29 maanden voor nierziekte en cardiorenale sterfte (Heerspink, 2020). Voor empagliflozine is het NNT 27 gedurende 24 maanden voor nierziekte en cardiorenale sterfte (Herrington, 2023).
Veiligheid
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
De meest voorkomende bijwerkingen van SGLT2-remmers zijn hypoglykemie (bij gebruik met een SU-derivaat of insuline) en volumedepletie. Deze bijwerkingen komen bij meer dan 10% van de patiënten voor. Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfecties, duizeligheid, rugpijn, dysurie en polyurie (SmPC's).
Patiënten met DM2 hebben een hoger risico op genitale infecties (Lareb, 2023). Mogelijk komen bij deze patiëntengroep ook vaker urineweginfecties voor. De kans op urineweginfecties lijkt niet tot nauwelijks verhoogd te zijn bij patiënten die SGLT2-remmers voor andere indicaties dan DM2 gebruiken (Lareb 2024).
Wat is de langetermijnveiligheid?
De langetermijnveiligheid van SGLT2-remmers is met name bekend voor DM2. Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:
Ketoacidose. SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. In de DAPA-CKD studie kwam ketoacidose voor bij geen gebruikers van dapagliflozine en bij 2 gebruikers van placebo (Heerspink, 2020). In de EMPA-KIDNEY-studie kwam ketoacidose voor bij 6 gebruikers van empagliflozine en bij 1 gebruiker van placebo (Herrington, 2023). Bij DM2 komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten die empagliflozine of dapagliflozine gebruiken (SmPC's).
Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-CKD studie kwamen amputaties voor bij 1,6% van de gebruikers van dapagliflozine en bij 1,8% van de gebruikers van placebo (Heerspink, 2020). In de EMPA-KIDNEY-studie kwamen amputaties voor bij 0,8% van de gebruikers van empagliflozine en bij 0,6% van de gebruikers van placebo (Herrington, 2023). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de DAPA-CKD studie kwamen fracturen voor bij 4,0% van de gebruikers van dapagliflozine en bij 3,2% van de gebruikers van placebo (Heerspink, 2020). In de EMPA-KIDNEY-studie studie kwamen fracturen voor bij 2,1% van de gebruikers van empagliflozine en bij 1,9% van de gebruikers van placebo (Herrington, 2023).
Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier bij zowel vrouwen als mannen die SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. In de DAPA-CKD studie kwam gangreen van Fournier niet voor bij gebruikers van dapagliflozine en bij één gebruiker met placebo (Heerspink, 2020). In de EMPA-KIDNEY-studie kwam gangreen van Fournier niet voor (Herrington, 2023).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
SGLT2-remmers geven een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met SGLT2-remmers bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:
patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen
patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie
SGLT2-remmers verhogen mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met SGLT2-remmers bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:
patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
patiënten met verlaagde insulinedosering
patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC's)
Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2023) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij een actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in het verleden) en recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2023).
Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met SGLT2-remmers (SmPC's).
Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?
Voorschrijvers moeten geen dapagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 25 ml/min/1,73 m2 en geen empagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 20 ml/min/1,73 m2. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook zijn SGLT2-remmers minder werkzaam (KNMP, 2024).
Richtlijnen
Wat adviseren Nederlandse richtlijnen?
De NHG-Standaard Chronische nierschade (2018) adviseert patiënten met chronische nierschade op basis van het geschatte cardiovasculaire risico te behandelen conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (2019). Bij chronische nierschade telt dit als een extra scorepunt en is de streefwaarde van de bloeddruk ≤ 130/80 mmHg. Bij een bloeddruk van boven de 130/80 mmHg en matig/sterk verhoogde albuminurie gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer of ARB (NHG, 2018; FMS, 2018).
SGLT2-remmers zijn opgenomen in richtlijnen voor de behandeling van patiënten met DM2 en chronische nierschade (NHG, 2023; FMS, 2021; KDIGO, 2022). De Nederlandse richtlijnen doen geen uitspraak over de inzet van SGLT2-remmers bij patiënten met chronische nierschade zonder DM2. In afwachting van andere richtlijnen adviseert de NFN voorlopig om SGLT2-remmers in te zetten naast maximale RAAS-blokkade (mits niet gecontra-indiceerd) bij patiënten met chronische nierschade zonder DM2 als er sprake is van een zeer hoog KDIGO risico én een eGFR > 20 ml/min/1,73 m2 (NFN, 2022).
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
SGLT2-remmers kosten ongeveer € 510 tot € 540 per jaar (FK, 2024).
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Dapagliflozine en empagliflozine worden vergoed voor volwassen patiënten met chronische nierschade (VWS, 2024). De voorschrijver vult ook een artsenverklaring in (ZN, 2024).
Aandachtspunten bij gebruik
SGLT2-remmers zijn alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen SGLT2-remmers elk moment van de dag innemen (SmPC's).
Combineren patiënten SGLT2-remmers met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC's).
Het advies is bij patiënten met SGLT2-remmers de nierfunctie te monitoren:
voorafgaand aan de behandeling
tijdens de behandeling (minimaal jaarlijks)
als de patiënt start met een nieuw geneesmiddel dat mogelijk een negatieve invloed heeft op de nierfunctie (SmPC's).
SGLT2-remmers blokkeren de natriumglucose-cotransporter 2 in de nieren. Het werkingsmechanisme berust onder andere op toename van de uitscheiding van natrium met de urine. Hierdoor vermindert de intraglomerulaire druk. In combinatie met de osmotische diurese leidt dit tot een verlaging van volumeoverbelasting, bloeddruk en pre- en afterload. Dit leidt tot een vermindering van de cardiale remodellering en tot gunstige effecten op het hart (SmPC's).
In verschillende studies naar SGLT2-remmers is bij start van de behandeling een daling in eGFR gezien. In het algemeen was dit van voorbijgaande aard tijdens continue behandeling of reversibel na staken van de behandeling. Mogelijk spelen acute hemodynamische veranderingen een rol (SmPC's).
Toekomstige ontwikkelingen
De combinatie van empagliflozine met finerenon bij patiënten met chronische nierschade wordt momenteel onderzocht in de CONFIDENCE-studie. De eerste resultaten worden verwacht in 2025 (ClinicalTrials, 2024).
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
