Sacubitril/valsartan veilig bij acuut hartfalen

Sacubitril/valsartan (Entresto^®) bleek in de PIONEER-HF-studie het NT-proBNP-gehalte sterker te verlagen dan enalapril. Bijwerkingen kwamen even vaak voor bij sacubitril/valsartan als bij enalapril. Deelnemers waren patiënten met acuut hartfalen, die hemodynamisch stabiel waren.

Beschrijving studie

De studie includeerde 887 patiënten met acuut hartfalen met een verminderde ejectiefractie in de VS. Patiënten werden geïncludeerd binnen 10 dagen na een ziekenhuisopname voor acuut hartfalen. Patiënten begonnen met de studiemedicatie wanneer zij hemodynamisch stabiel waren. Dat wil zeggen:

• een systolische bloeddruk van minstens 100 mmHg gedurende 6 uur,
• geen verhoging van de dosering van intraveneuze diuretica en
• geen gebruik van intraveneuze vasodilatoren of inotropica.

De studiemedicatie was sacubitril/valsartan of enalapril. Deelnemers begonnen met een lage dosering, die vervolgens werd verhoogd tot een streefdosering van 2 maal daags 97/103 mg voor sacubitril/valsartan en 2 maal daags 10 mg voor enalapril. De studie duurde 8 weken. De primaire uitkomstmaat was de verandering in het NT-proBNP-gehalte na 4 en na 8 weken behandeling.

Resultaten

65,4% van de deelnemers had voor de ziekenhuisopname al een diagnose hartfalen. Ruim de helft van de deelnemers gebruikte geen RAS-remmer op het moment van ziekenhuisopname. Na 8 weken gebruikte 55,2% van de deelnemers de streefdosering sacubitril/valsartan en 60,8% de streefdosering enalapril.

Het NT-proBNP-gehalte daalde bij gebruikers van sacubitril/valsartan meer dan bij gebruikers van enalapril (−46.7% vs. −25.3%, p<0,001). Hierbij moet wel worden opgemerkt dat het NT-proBNP-gehalte bij randomisatie significant hoger was in de groep met sacubitril/valsartan.

Er was geen significant verschil in het optreden van klinisch relevante uitkomstmaten, zoals  verslechtering van de nierfunctie, hypotensie en hyperkaliëmie. Heropname vanwege verergerd hartfalen kwam minder vaak voor bij sacubitril/valsartan. Er was geen significant verschil in de uitkomsten toevoegen van extra geneesmiddelen voor hartfalen of overlijden. Opgemerkt moet worden dat de studie onvoldoende power bezat voor deze uitkomstmaten. Het resultaat moet dus met voorzichtigheid worden bekeken.

Discussie

De auteurs concluderen dat patiënten met acuut hartfalen veilig kunnen starten met sacubitril/valsartan, wanneer zij hemodynamisch stabiel zijn. Verder geeft de studie informatie over het gebruik van sacubitril/valsartan bij mensen die niet zijn voorbehandeld met een RAS-remmer en bij mensen van negroïde afkomst. De auteurs zien geen belemmeringen om ook bij deze mensen te beginnen met sacubitril/valsartan in plaats van enalapril.

Belang voor de praktijk

Het kleine aantal deelnemers aan de studie maakt het lastig goede conclusies te trekken over klinisch relevante uitkomstmaten, zoals het verergeren van hartfalen of overleving. Het is onduidelijk wat de waarde is van het NT-proBNP-gehalte als uitkomstmaat in studies naar hartfalen. Een hoger NT-proBNP-gehalte is geassocieerd met een slechtere prognose. Diverse richtlijnen adviseren de behandeling niet te sturen op het (NT-pro)BNP-gehalte (NHG, 2010; ESC 2016).

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door Novartis, de fabrikant van sacubitril/valsartan. De auteurs melden meerdere financiële belangen, onder andere met de fabrikant van sacubitril/valsartan.

Bron

Velazquez EJ et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. November 11, 2018.