Sacubitril/valsartan en nierfunctie

Sacubitril/valsartan (Entresto^®) vertraagt de achteruitgang van de nierfunctie meer dan enalapril. Dit is de conclusie van twee posthoc-analyses van de PARADIGM-HF-studie. Nader onderzoek zal deze uitkomsten echter moeten bevestigen.

Studie-opzet

In de PARADIGM-HF-studie is sacubitril/valsartan vergeleken met enalapril bij patiënten met chronisch hartfalen met een ejectiefractie kleiner dan 35%. Patiënten met een creatinineklaring (eGFR) kleiner dan 30 ml/min/1,73m² zijn uitgesloten van deelname aan de studie. Voorafgaand aan de studie doorliepen de deelnemers eerst een inloopfase, waarin gekeken werd of ze beide geneesmiddelen verdroegen. De mediane follow-up was 27 maanden.

Nierfunctie

De eGFR ging bij gebruikers van sacubitril/valsartan significant minder snel achteruit dan bij gebruikers van enalapril. Bij sacubitril/valsartan was de achteruitgang 1,61 ml/min/1,73m² per jaar, bij enalapril 2,04 ml/min/1,73m² per jaar. Dit verschil was zichtbaar bij mensen met en zonder chronische nierschade in de voorgeschiedenis (Damman, 2018).

In een tweede posthoc-analyse vonden de onderzoekers dat vooral patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) voordeel hadden bij sacubitril/valsartan. Het verschil in achteruitgang van de eGFR tussen sacubitril/valsartan en enalapril was 0,6 ml/min/1,73m² bij patiënten met DM2 en 0,3 ml/min/1,73m² bij patiënten zonder DM2 (Packer, 2018).

Klinische eindpunten

De onderzoekers keken ook naar een samengesteld renaal eindpunt. Dit bestond uit een daling van de eGFR met 50% of meer ten opzichte van de baseline, een daling van de eGFR met 30 ml/min/1,73m² of meer tot een eGFR onder 60 ml/min/1,73m² of eindstadium nierfalen. Dit eindpunt kwam even vaak voor in beide groepen. Bij sacubitril/valsartan bij 2,2% van de deelnemers en bij enalapril bij 2,6%. De hazard ratio (HR) is 0,86; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,65 tot 1,13. In een aangepast eindpunt, waarin alleen het eerste en derde onderdeel werd meegenomen, vonden de onderzoekers wel een significant verschil in het voordeel van sacubitril/valsartan (Damman, 2018).  

Discussie

De onderzoekers geven aan dat de resultaten niet extrapoleerbaar zijn naar alle patiënten met hartfalen, vanwege de inclusiecriteria van de studie. Omdat het renale eindpunt is aangepast na het opstellen van het studieprotocol is enige voorzichtigheid bij de interpretatie van de resultaten op zijn plaats (Damman, 2018).

Belang voor de praktijk

Het is onduidelijk wat de klinische relevantie van het gevonden verschil in achteruitgang van de eGFR is. In de inloopfase van de studie viel 1,72% van de potentiële deelnemers af vanwege nierfalen bij enalapril en nog eens 1,85% vanwege nierfalen bij sacubitril/valsartan. Deze patiënten zijn niet meegewogen in deze posthoc-analyse. Om het effect van sacubitril/valsartan op de nierfunctie goed in kaart te brengen is nader onderzoek nodig, juist ook bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie.

Belangenverstrengeling

De PARADIGM-HF-studie is gefinancierd door Novartis, de registratiehouder van sacubitril/valsartan. Diverse auteurs van beide artikelen melden financiële banden met farmaceutische bedrijven. Een aantal auteurs zijn in dienst bij Novartis.

Bron

• Damman K et al. Renal Effects and Associated Outcomes During Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018 Apr 11.
• Packer M et al. Effect of neprilysin inhibition on renal function in patients with type 2 diabetes and chronic heart failure who are receiving target doses of inhibitors of the renin-angiotensin system: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Apr 13.