Empagliflozine (Jardiance®)

• Empagliflozine is geregistreerd voor volwassenen met chronische nierschade (SmPC, 2024). De definitie volgens het NHG van chronische nierschade is een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie gedurende ≥ 3 maanden, al dan niet in combinatie met specifieke sedimentafwijkingen (NHG, 2018). 
• Empagliflozine is ook geregistreerd voor volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar met DM2 en volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen. Wil je meer weten over empagliflozine bij deze aandoeningen? Lees dan de informatie over empagliflozine bij DM2 of over empagliflozine bij hartfalen.

Onderstaande tekst gaat alleen over empagliflozine bij chronische nierschade. 

De effectiviteit van empagliflozine bij chronische nierschade is onderzocht in de EMPA-KIDNEY-studie. De studie vergeleek empagliflozine met placebo bij 6.609 patiënten met chronische nierschade. Alle patiënten hadden een eGFR tussen de 20 en 45 ml/min/1,73 m², of een eGFR tussen de 45 en 90 ml/min/1,73 m² en ernstig verhoogde albuminurie (ACR ≥ 22,6 mg/mmol) (Herrington, 2023). Dit komt volgens het NHG overeen met een matig verhoogd risico op chronische nierschade (NHG, 2018). De patiënten gebruikten dagelijks 10 mg empagliflozine naast standaardbehandeling met een ACE-remmer of ARB. Na een mediane observatieperiode van 2,0 jaar werd de studie vanwege effectiviteit van empagliflozine voortijdig gestopt (Herrington, 2023).  

Wat is het effect op de nierziekte en cardiorenale sterfte? 

Het primaire gecombineerde eindpunt van de EMPA-KIDNEY-studie was een combinatie van: een aanhoudende daling van de eGFR met ten minste 40%, eindstadium nierfalen, een aanhoudende daling van de eGFR tot minder dan 10 ml/min/1,73 m², renale sterfte of cardiovasculaire sterfte. Dit primaire gecombineerde eindpunt kwam voor bij 13,1% van de patiënten met empagliflozine en 16,9% van de patiënten met placebo (HR=0,72; 95%BI=0,64 tot 0,82). Het NNT is 27 in 2,0 jaar. Het effect van empagliflozine was significant bij zowel patiënten met als zonder DM2. Het secundaire eindpunt (ziekenhuisopname ongeacht oorzaak) kwam minder vaak voor bij empagliflozine dan bij placebo. De incidentie was 24,8 per 100 patiëntjaren bij empagliflozine en 29,2 per 100 patiëntjaren bij placebo (HR=0,86; 95%BI=0,78 tot 0,95) (Herrington, 2023).  

Wat zijn belangrijke bijwerkingen? 

De meest voorkomende bijwerkingen van empagliflozine (meer dan 10% van de patiënten) zijn hypoglykemie (bij gebruik in combinatie met een SU-derivaat of insuline) en volumedepletie. Bijwerkingen die voorkomen bij 1 tot 10% van de patiënten zijn onder andere vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfecties, dorst, pruritus, constipatie, uitslag en vaker plassen (SmPC, 2024). 

Patiënten met DM2 hebben een hoger risico op genitale infecties (Lareb, 2023). Mogelijk komen bij deze patiëntengroep ook vaker urineweginfecties voor. De kans op urineweginfecties lijkt niet tot nauwelijks verhoogd te zijn bij patiënten die SGLT2-remmers voor andere indicaties dan DM2 gebruiken (Lareb 2024).

Wat is de langetermijnveiligheid? 

De langetermijnveiligheid van empagliflozine is met name bekend voor DM2. Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid: 

• Ketoacidose. Empagliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. In de EMPA-KIDNEY-studie kwam ketoacidose voor bij 6 patiënten met empagliflozine en bij 1 patiënt met placebo (Herrington, 2023). Bij DM2 komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten met empagliflozine (SmPC, 2024).
• Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de EMPA-KIDNEY-studie kwamen amputaties van onderste ledematen voor bij 0,8% van de gebruikers van empagliflozine en bij 0,6% van de gebruikers van placebo (Herrington, 2023). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties. 
• Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de EMPA-KIDNEY-studie studie kwamen fracturen voor bij 2,1% van de gebruikers van empagliflozine en bij 1,9% van de gebruikers van placebo (Herrington, 2023). 
• Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier bij zowel vrouwen als mannen die SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. In de EMPA-KIDNEY-studie kwam gangreen van Fournier niet voor (Herrington, 2023). 

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties? 

Empagliflozine geeft een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met empagliflozine bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is: 

• patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen 
• patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie 
• patiënten ≥ 75 jaar (SmPC, 2024) 

 
Empagliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met empagliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose: 

• patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis) 
• patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging 
• patiënten met verlaagde insulinedosering 
• patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2024) 

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2023) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij een actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in het verleden) en recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2023). 

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met empagliflozine (SmPC, 2024). 

Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie? 

Voorschrijvers moeten geen empagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 20 ml/min/1,73 m². Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is empagliflozine minder werkzaam (KNMP, 2024). 

Wat is het advies bij een verminderde leverfunctie? 

Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een leverinsufficiëntie. Vanwege beperkte therapeutische ervaring wordt empagliflozine afgeraden bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (SmPC, 2024). 

Wat adviseren Nederlandse richtlijnen?

De NHG-Standaard Chronische nierschade (2018) adviseert bij patiënten met chronische nierschade op basis van het geschatte cardiovasculaire risico te behandelen conform de NHG-Standaard Cardiovasculaire risicomanagement (2024). Bij chronische nierschade telt dit als een extra scorepunt en is de streefwaarde van de bloeddruk ≤ 130/80 mmHg. Bij een bloeddruk van boven de 130/80 mmHg en matig/sterk verhoogde albuminurie gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer of ARB (NHG, 2018; FMS, 2018). 

SGLT2-remmers zijn opgenomen in richtlijnen voor de behandeling van patiënten met DM2 en chronische nierschade (NHG, 2023; FMS, 2021; KDIGO, 2022). De Nederlandse richtlijnen doen geen uitspraak over de inzet van SGLT2-remmers bij patiënten met chronische nierschade zonder DM2. In afwachting van andere richtlijnen adviseert de NFN voorlopig om SGLT2-remmers in te zetten naast maximale RAAS-blokkade (mits niet gecontra-indiceerd) bij patiënten met chronische nierschade zonder DM2 als er sprake is van een zeer hoog KDIGO risico én een eGFR > 20 ml/min/1,73 m² (NFN, 2023). 

Wat zijn de kosten? 

Empagliflozine kost ongeveer € 510 per jaar (FK, 2024). 

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden? 

Empagliflozine wordt vergoed voor volwassen patiënten met chronische nierschade (VWS, 2024).

Empagliflozine is alleen beschikbaar als tablet voor oraal gebruik. Patiënten kunnen empagliflozine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering bij chronische nierschade is eenmaal per dag 10 mg (SmPC, 2024). 

Het advies is bij patiënten met empagliflozine de nierfunctie te monitoren: 

• voorafgaand aan de behandeling 
• tijdens de behandeling (minimaal jaarlijks) 
• als de patiënt start met een nieuw geneesmiddel dat mogelijk een negatieve invloed heeft op de nierfunctie (SmPC, 2024). 

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

SGLT2-remmers blokkeren de natriumglucose-cotransporter 2 in de nieren. Het werkingsmechanisme bij chronische nierschade berust onder andere op toename van de uitscheiding van natrium met de urine. Hierdoor vermindert de intraglomerulaire druk. In combinatie met de osmotische diurese leidt dit tot een verlaging van volumeoverbelasting, bloeddruk en pre- en afterload. Dit leidt bovendien tot een vermindering van de cardiale remodellering en tot gunstige effecten op het hart (SmPC, 2024). 

In verschillende studies naar empagliflozine is bij start van de behandeling een daling in eGFR gezien. In het algemeen was dit van voorbijgaande aard tijdens continue behandeling of reversibel na staken van de behandeling. Mogelijk spelen acute hemodynamische veranderingen een rol (SmPC, 2024). 

• De combinatie van empagliflozine met finerenon bij patiënten met chronische nierschade wordt momenteel onderzocht in de CONFIDENCE-studie. De eerste resultaten worden verwacht in 2025 (ClinicalTrials.gov, 2024). 

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)  
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland) 
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland) 
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb) 
• Medicatie-incidenten (VMI) 
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland) 
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG) 
• Patiëntervaringen (IVM) 

Neem contact op