Evolocumab effectief bij hoog-risicopatiënten

De proprotein convertase subtilisin/kexin type 9-remmer (PCSK9-remmer) evolocumab (Repatha^®) verlaagt de kans op cardiovasculaire eindpunten bij patiënten met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis. Dit blijkt uit de FOURIER-studie. De cardiovasculaire sterfte is echter onveranderd. 

 

Beschrijving studie

De onderzoekers randomiseerden 27.564 patiënten tussen 40 en 85 jaar naar behandeling met evolocumab (140 mg eens per 2 weken of 420 mg eens per maand) of placebo, toegevoegd aan de behandeling met een statine en eventueel ezetimib. Alleen patiënten met perifeer arterieel vaatlijden of een myocardinfarct of beroerte in de voorgeschiedenis kwamen in aanmerking voor deelname. Daarnaast moesten zij een verhoogd risico op nieuwe hart- en vaatziekten lopen, bijvoorbeeld vanwege diabetes mellitus of een leeftijd boven 65 jaar. De meeste deelnemers (81,1%) hadden een hartinfarct doorgemaakt.

Patiënten moesten een LDL-c-gehalte ≥1,8 mmol/l hebben, ondanks het gebruik van statines en eventueel ezetimib (Ezetrol^®). 69,3% van de patiënten gebruikte bij start van de studie een statine in hoge dosering (atorvastatine ≥ 40 mg of rosuvastatine ≥ 20 mg). Het mediane LDL-c-gehalte was 2,4 mmol/l bij aanvang van de studie. De mediane follow-up was 26 maanden.

 

Resultaten

Na 48 weken was het LDL-c-gehalte in de evolocumabgroep gemiddeld 59% lager dan in de placebogroep. De mediane waarde voor het LDL-c-gehalte was 0,78 mmol/l bij gebruikers van evolocumab.

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt, bestaande uit cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, beroerte, ziekenhuisopname voor instabiele angina pectoris of coronaire revascularisatie. Dit primaire eindpunt trad op bij 9,8% van de gebruikers van evolocumab en 11,3% van de patiënten in de placebogroep. Dit komt neer op een hazard ratio (HR) van 0,85; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,79 tot 0,92.

Het belangrijkste secundaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 5,9% van de gebruikers van evolocumab en bij 7,4% van de patiënten in de placebogroep; HR=0,80; 95%BI=0,73 tot 0,88.

Sterfte door cardiovasculaire oorzaken kwam in beide groepen even vaak voor, namelijk bij 1,8% van de gebruikers van evolocumab en 1,7% van de patiënten in de placebogroep. De bijwerkingen van placebo en evolocumab waren in deze studie vergelijkbaar. Alleen reacties op de injectieplaats kwamen vaker voor bij evolocumab.

 

Discussie

De onderzoekers concluderen dat evolocumab toegevoegd aan statines en eventueel ezetimib leidt tot een mediaan LDL-c-gehalte van 0,78 mmol/l en de kans op hart- en vaatziekten verkleint. De bereikte LDL-c-waarden zijn lager dan in eerdere studies naar cholesterolverlagende middelen en ook lager dan de streefwaarden die in richtlijnen gehanteerd worden.

 

Belang voor de praktijk

De FOURIER-studie is de eerste studie die aantoont dat een PCSK9-remmer de kans op nieuwe cardiovasculaire gebeurtenissen bij hoog-risicopatiënten verkleint. Patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten komen in aanmerking voor vergoeding van evolocumab (zie ook de pagina vergoeding). Om één geval van een nieuw myocardinfarct, beroerte of cardiovasculaire sterfte te voorkomen moeten 74 patiënten gedurende twee jaar behandeld worden met evolocumab in plaats van placebo, als toevoeging aan een statine. Hierbij gaat het om een selecte groep patiënten, namelijk patiënten met perifeer arterieel vaatlijden of met een myocardinfarct of beroerte in de voorgeschiedenis en een LDL boven 1,8 mmol/l. Bij patiënten met een lager uitgangsrisco zullen nog veel meer patiënten behandeld moeten worden om één geval te voorkomen.

 

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door Amgen, registratiehouder van evolocumab. Diverse auteurs hebben ook geld ontvangen van diverse farmaceutische bedrijven.

 

Bron

Sabatine MS et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017 Mar 17.