Meer gewichtsreductie met flexibele combinatie insuline en GLP1-agonist

De flexibele combinatie van een langwerkend insuline en GLP1-agonist leidt tot meer gewichtsreductie dan het combinatiepreparaat insuline degludec/liraglutide. Er was geen verschil in HbA1c, bloeddruk en nuchter bloedglucose. Dat is de conclusie van Morieri et al. in een retrospectieve studie.

Achtergrond

Er zijn 2 combinatiepreparaten van een langwerkend insuline met GLP1-agonist op de markt: insuline degludec/liraglutide (Xultophy^®) en insuline glargine/lixisenatide (Suliqua^®). Een nadeel van deze vaste combinatie is dat afzonderlijk titreren niet mogelijk is. Patiënten injecteren met de vaste combinatie 30 tot 40 eenheden insuline bij een volledige dosis GLP1-agonist (1,2 mg liraglutide of 20 mcg lixisenatide). In de praktijk gebruiken veel patiënten een lagere dosering van het combinatiepreparaat, waardoor het risico bestaat op suboptimale dosering van de GLP1-agonist.

Methode

Deze retrospectieve studie vergeleek het combinatiepreparaat insuline degludec/liraglutide met een losse (flexibele) combinatie van een langwerkend insuline en GLP1-agonist bij patiënten met DM2. De onderzoekers gebruikten data van de GLP1-REWIN studie die is uitgevoerd in Italië. Het primaire eindpunt was verandering in HbA1c. Secundaire eindpunten waren onder andere verandering van lichaamsgewicht, systolische bloeddruk en nuchter bloedglucose.

Resultaten

131 patiënten gebruikten het combinatiepreparaat insuline degludec/liraglutide en 478 patiënten een flexibele combinatie van een langwerkend insuline en GLP1-agonist. De gemiddelde follow-upperiode was 5,7 maanden. De patiëntgroepen verschilden op baseline significant wat betreft duur van de DM2, lichaamsgewicht en overige medicatie. Na matchen van patiënten (propensity score matching) waren de 2 patiëntgroepen vergelijkbaar.

Zie onderstaande tabel voor de belangrijkste resultaten voor de primaire en secundaire eindpunten na matchen (intention-to-treat).

*significant verschil (p < 0,05)

Aan het eind van de studie was de dosering langwerkend insuline in de groep met het combinatiepreparaat hoger dan in de flexibele groep (verschil 5,1 eenheden; p < 0,001). Na correctie hiervoor was het verschil in gewicht tussen beide groepen niet meer significant (0,9 kg; p = 0,148).

Discussie

Een flexibele combinatie van een insuline en GLP1-agonist leidt tot vergelijkbare bloedglucosecontrole als het combinatiepreparaat insuline degludec/liraglutide, maar geeft meer gewichtsafname. De onderzoekers geven aan dat het verschil in gewicht mogelijk te wijten is aan de relatief lagere dosering insuline en hogere dosering GLP1-agonist in de flexibele groep. De onderzoekers noemen als beperking het risico op bias vanwege de retrospectieve studieopzet.

Belang voor de praktijk

De plaats voor een combinatie van insuline met een GLP1-agonist in de 1^e lijn is zeer beperkt. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft aan dat de voorkeur uitgaat naar intensiveren van de insulinebehandeling als de patiënt onvoldoende onder controle is met orale bloedglucoseverlagende middelen en een (middel)langwerkend insuline. Bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde is toevoegen van een DPP4-remmer of GLP1-agonist een alternatief. Dit is van toepassing op patiënten bij wie het intensiveren van de insulinebehandeling moeilijk uitvoerbaar is door factoren als leeftijd, comorbiditeit, leefstijl en/of niet in staat zijn tot zelfcontroles (NHG, 2018).

Zorgverleners kunnen bij start van de combinatie (middel)langwerkend insuline en GLP1-agonist in overweging nemen dat de flexibele combinatie geassocieerd is met een grotere gewichtsafname (verschil 0,7 kg). Daarnaast is het met de flexibele combinatie mogelijk om ook bij een lage(re) insulinedosering een volledige dosis GLP1-agonist te geven. Daarentegen heeft het vaste combinatiepreparaat als voordelen de (mogelijk) hogere therapietrouw en het minder vaak injecteren.

Belangenverstrengeling

Diverse auteurs hebben financiële banden met farmaceutische bedrijven, waaronder fabrikanten van insulines en GLP1-agonisten zoals Eli Lilly, Novo Nordisk, en Sanofi. Novo Nordisk betaalde de publicatiekosten van dit artikel.

Bronnen

Morieri ML et al. Fixed versus flexible combination of GLP-1 receptor agonists with basal insulin in type 2 diabetes: a retrospective multicentre comparative effectiveness study. Diabetes Obes Metab. 31 juli 2019.