Minder hypoglykemieën met insuline glargine? Een update.

Achtergrond

De NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft de voorkeur aan NPH-insuline boven een langwerkend insuline. NPH-insuline heeft de voorkeur, omdat er geen twijfel bestaat over de veiligheid en vanwege het prijsverschil met de langwerkende insulines. De NHG-Standaard adviseert een langwerkend insuline bij sterk wisselende glucosewaarden of nachtelijke hypoglykemieën, ondanks een juiste injectietechniek. De voorkeur gaat dan uit naar insuline glargine 100 E/ml of insuline detemir (NHG, 2018).  

In de praktijk blijkt dat veel huisartsen langwerkend insuline voorschrijven in plaats van NPH-insuline. Op basis van gegevens van de GIPdatabank blijkt dat 32% van de nieuwe gebruikers startte met NPH-insuline ten opzichte van 68% met een langwerkend insuline in 2019/2020. Huisartsen schreven insuline glargine 100 E/ml het meest voor (IVM, 2020).

Ernstige hypoglykemieën

Een Cochrane-review includeerde zestien gerandomiseerde onderzoeken die insuline glargine en NPH-insuline vergeleken bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (n=6164). Naast (middel)langwerkend insuline gebruikten de patiënten (orale) bloedglucoseverlagende middelen en in drie van de zestien onderzoeken kortwerkend insuline. De gebruikte orale bloedglucoseverlagende middelen waren metformine, sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) en thiazolidinedionen.

Er was geen significant verschil in het aantal ernstige hypoglykemieën tussen NPH-insuline en insuline glargine. De definitie van een ernstige hypoglykemie was een bloedglucosespiegel van < 3,1 mmol/l, waarbij de patiënt hulp van derden nodig had. De incidentie van ernstige hypoglykemieën was 37 per 1.000 patiënten voor NPH-insuline en 25 per 1000 patiënten voor insuline glargine (RR=0,68; 95%BI=0,46 tot 1,01) (Semlitsch, 2020).

Nachtelijke hypoglykemieën

Er was wel een statistisch significant verschil in het aantal bevestigde nachtelijke hypoglykemieën (bloedglucosespiegel < 4,2 mmol/l) bij insuline glargine ten opzichte van NPH-insuline. Nachtelijke hypoglykemieën kwamen voor bij 351 per 1.000 patiënten met NPH-insuline en bij 274 per 1.000 patiënten met insuline glargine (RR=0,78; 95%BI=0,68 tot 0,89). Ook bij een andere definitie van bevestigde nachtelijke hypoglykemieën (bloedglucosespiegel < 3,1 mmol/l) was het verschil tussen insuline glargine en NPH-insuline significant: RR=0,74; 0,63 tot 0,85 (Semlitsch, 2020).

Kanttekeningen

Voor de genoemde uitkomstmaten was de kwaliteit van het bewijs matig tot zeer laag, onder andere vanwege het risico op bias. Bovendien hanteerden de studies strengere streefwaarden voor bloedglucose dan in de Nederlandse praktijk gebruikelijk is. Minder strenge streefwaarden geven een lager absoluut risico op (ernstige) hypoglykemieën, wat resulteert in een kleiner absoluut verschil tussen insuline glargine en NPH-insuline.  

Het is vanwege bovengenoemde kanttekeningen onduidelijk of de gevonden resultaten overeenkomen met de dagelijkse praktijk. De retrospectieve observationele studie van Lispka et al. vond in ieder geval geen verschil tussen langwerkende insulines en NPH-insuline wat betreft het risico op SEH-bezoek of een ziekenhuisopname vanwege hypoglykemieën. Ook waren langwerkende insulines in vergelijking met NPH-insuline niet geassocieerd met een betere glykemische controle (Lispka, 2018). In een andere retrospectieve observationele studie met alleen ouderen (≥ 65 jaar) waren langwerkende insulines wel geassocieerd met een lager risico op SEH-bezoek of een ziekenhuisopname vanwege hypoglykemieën (Bradley, 2021).

Conclusie

Langwerkende insulines lijken een vergelijkbaar risico te geven op ernstige hypoglykemieën, maar mogelijk een lager risico op nachtelijke hypoglykemieën in vergelijking met NPH-insuline. De Cochrane-review vond een verschil van 77 nachtelijke hypoglykemieën (bloedglucosespiegel < 4,2 mmol/l) op 1.000 patiënten. Het is echter nog de vraag hoe de resultaten zich vertalen naar de dagelijkse praktijk. Op basis van de uitkomsten van deze uitkomsten is er daarom geen aanleiding om af te wijken van het advies van het NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (NHG, 2018).

NHG. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (2018).

IVM. Voorschrijfgedrag insulines in de eerste lijn. 2020.

Semlitsch T et al. (Ultra-)long-acting insuline analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Syst Rev 2020;11: CD005613.

Lipska KJ et al. Association of initiation of basal insulin analogs vs neutral protamine hagedorn insulin with hypoglycemia-related emergency department visits or hospital admissions and with glycemic control in patients with type 2 diabetes. JAMA 2018;320(1):53-62

Bradley MC et al. Severe hypoglycemia risk with long-acting insulin analogs vs neutral protamine hagedorn Insulin. JAMA Intern Med 2021;181(5):598-607.

Heeft u aanvullingen op deze factcheck? Mail dan naar medicijnbalans@medicijngebruik.nl of start een discussie op MedicijnBalans.