LDL-cholesterol streefwaarden

Een streefwaarde van 1,8 mmol/l voor het LDL-cholesterol verlaagt bij patiënten met een recente ischemische beroerte of TIA en aangetoonde atherosclerose het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) ten opzichte van een streefwaarde van 2,3 tot 2,8 mmol/l. Dit blijkt uit een studie van Amarenco et al., gepubliceerd  in The New England Journal of Medicine.

Resultaten

Voorwaarden voor deelname aan de studie waren:

• een ischemische beroerte met een score van 0 tot 3 op de Rankin scale in de voorgaande 3 maanden of een ‘transient ischemic attack (TIA)’ in de voorgaande 15 dagen
• aangetoonde atherosclerose
• indicatie voor statinebehandeling
• LDL-cholesterol ≥ 1,8 mmol/l bij patiënten die al een statine gebruikten of ≥ 2,5 mmol/l bij patiënten zonder statine

Voor de ene helft van de 2.860 patiënten in de studie gold een streefwaarde van 1,8 mmol/l en voor de andere helft een streefwaarde van 2,3 tot 2,8 mmol/l. Hiertoe konden de behandelende artsen zelf het type en de dosering van het statine bepalen en zo nodig andere cholesterolverlagende middelen, waaronder ezetimib, toevoegen. Toevoegen van ezetimib gebeurde bij respectievelijk 33,8% en 5,8% van de patiënten. Na het bereiken van de streefwaarde vond elke 6 maanden controle van het LDL-cholesterol plaats. De mediane follow-up bedroeg 3,5 jaar.

De primaire uitkomstmaat was een samengesteld eindpunt van spoedrevascularisatie, ischemische beroerte, myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte. Dit eindpunt trad op bij 8,5% van de patiënten in de groep met streefwaarde 1,8 mmol/l en bij 10,9% in de groep met streefwaarde 2,3 tot 2,8 mmol/l (hazard ratio(HR)=0,78; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,61 tot 0,98). Het merendeel van de events betrof een cerebraal infarct of een beroerte met onbekende oorsprong.

Eerdere studies wezen op een mogelijk verhoogd risico op intracraniële bloedingen en op een verhoogd risico op diabetes mellitus bij het gebruik van statines. Intracraniële bloedingen kwamen voor bij respectievelijk 1,3% en 0,9% van de patiënten (HR=1,38; 95%BI=0,66 tot 2,82). Nieuw gediagnosticeerde diabetes trad op bij respectievelijk 7,2% en 5,7% (HR=1,27; 95%BI=0,95 tot 1,70). In deze studie waren deze risico’s dus niet significant verschillend tussen beide groepen.

Discussie

Een kwart van de patiënten in de studie was afkomstig uit Zuid-Korea, de overige patiënten kwamen uit Frankrijk. Het verschil in nationaliteit leidde niet tot heterogeniteit in de studieresultaten. De mediane follow-up verschilde wel tussen beide groepen: 2,0 jaar voor de patiënten uit Zuid-Korea, 5,3 jaar voor de Franse patiënten.

Door een gebrek aan financiering werd de studie voortijdig gestaakt. Hierdoor waren er 277 events opgetreden, in plaats van de vooraf beoogde 385, die nodig waren om een 25% lager risico bij een lagere streefwaarde vast te stellen. Ook werden er minder patiënten geïncludeerd dan beoogd.

Verder was de uitval van patiënten vrij groot (rond de 30%) en hadden veel deelnemers een LDL-cholesterolgehalte dat buiten de beoogde range viel. Van de groep met de lage streefwaarde had 47,2% van de deelnemers een LDL-cholesterolgehalte boven de streefwaarde. In de groep met de hoge streefwaarde had 48,5% een LDL-cholesterolgehalte onder de streefwaarde.

Belang voor de praktijk

Over de streefwaarde voor het LDL-cholesterol bestaat veel discussie. Een lager LDL-cholesterolgehalte leidt waarschijnlijk tot minder HVZ. In navolging van internationale richtlijnen hanteert de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (2019) een streefwaarde van 1,8 mmol/l voor het LDL-cholesterol voor patiënten met een zeer hoog risico, zoals patiënten met eerder vastgestelde HVZ. De resultaten van de huidige studie bevestigen deze streefwaarde.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie werd gefinancierd door het Franse Ministerie van Gezondheid en de SOS-Attaque Cérébrale Association. Voor de ondersteuning van de studie waren er onbeperkte subsidies van Pfizer, Astra-Zeneca en Merck. Diverse auteurs melden financiële banden met diverse producenten van cholesterolverlagende middelen.

Bron

Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2019 Nov 18.