Europese richtlijn: LDL-streefwaarde verder verlaagd

De European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS) verlagen de streefwaarden voor het LDL-cholesterolgehalte voor patiënten met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (HVZ). Dat is de opvallendste wijziging in de herziene richtlijn voor de behandeling van dyslipidemie.

1,4 mmol/l

Voor patiënten met een zeer hoog risico op HVZ adviseert de richtlijn een streefwaarde van 1,4 mmol/l voor het LDL-cholesterolgehalte te hanteren. Dit geldt voor de volgende patiëntencategorieën:

• patiënten met bestaande HVZ
• patiënten met diabetes mellitus en orgaanschade of tenminste drie risicofactoren of een ziekteduur van > 20 jaar voor patiënten met type 1 diabetes
• patiënten met ernstige chronische nierschade
• patiënten met een risico op cardiovasculaire sterfte ≥ 10% in de komende 10 jaar
• patiënten met familiaire hypercholesterolemie en HVZ of risicofactoren als hypertensie of roken

Deze categorieën komen grotendeels, maar niet helemaal, overeen met de patiëntgroepen die volgens de NHG-Standaard en de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement een zeer hoog risico lopen. De Nederlandse richtlijnen adviseren echter voor deze patiënten een streefwaarde van 1,8 mmol/l (bij bestaande HVZ) of 2,6 mmol/l. Dit is dus duidelijk hoger dan de nieuwe aanbevelingen in de Europese richtlijnen.

Andere wijzigingen

De richtlijn adviseert voor patiënten met een hoog risico een streefwaarde van 1,8 mmol/l. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus, matige chronische nierschade of een risico op cardiovasculaire sterfte tussen 5 en 10% in de komende 10 jaar. 

Patiënten met een tweede cardiovasculair event binnen twee jaar na het eerste event terwijl ze statines gebruiken, komen voor de verlaagde streefwaarde van 1,0 mmol/l in aanmerking. Naast de streefwaarden adviseert de richtlijn ook om te streven naar een daling van minimaal 50% ten opzichte van het LDL-cholesterolgehalte zonder gebruik van cholesterolverlagende middelen. 

Onderbouwing

De richtlijnmakers erkennen dat de verschillende streefwaarden niet in klinische onderzoeken zijn bestudeerd. Op basis van het beschikbare bewijs stellen zij toch dat een grotere absolute LDL-reductie leidt tot een sterkere verlaging van het risico op HVZ. Ook is er volgens hen geen ondergrens voor het LDL-cholesterolgehalte, waaronder de voordelen van cholesterolverlaging verdwijnen of nadelige effecten optreden.

Belang voor de praktijk

Sinds 2019 is er in Nederland één richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement, waarbij de streefwaarden voor het LDL-cholesterolgehalte gelijk zijn ongeacht of de patiënt in de eerste of in de tweede lijn onder behandeling is. Deze Europese richtlijn gaat een stap verder dan de Nederlandse richtlijn. Op dit moment is er in Nederland al veel discussie over een streefwaarde van 1,8 mmol/l voor patiënten met HVZ. Zo is er kritiek op de onderbouwing van de streefwaarde. Ook zou de streefwaarde in veel gevallen alleen behaald kunnen worden met de inzet van intensieve therapie, bijvoorbeeld met PCSK9-remmers. De kosteneffectiviteit en veiligheid op de lange termijn van deze middelen staat nog ter discussie.

Belangenverstrengeling

Het opstellen van de richtlijn is gefinancierd door de European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS). Vrijwel alle leden van de richtlijncommissie onderhouden financiële relaties met farmaceutische bedrijven, vaak op het gebied van cholesterolverlaging. 

Bron

Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, ehz455.