Ertugliflozine (Steglatro®)

Ertugliflozine is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

• als monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
• in combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2022)

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is tweeledig. Het eerste doel is verminderen van eventuele klachten. Het tweede doel is voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. De basis van de behandeling van DM2 is niet-medicamenteus (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m² en gezonde voeding) (NHG, 2024).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Ertugliflozine geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is vastgesteld in de VERTIS CV-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 11,9% van zowel de patiënten met ertugliflozine als placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR=0,97; 95,6% BI=0,85 tot 1,11 (Cannon, 2020).

Het effect van ertugliflozine op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wil je meer weten over de cardiovasculaire effecten van SGLT2-remmers? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Ertugliflozine verlaagt het HbA1c. Het effect van ertugliflozine op het HbA1c is afhankelijk van de dosering en de andere bloedglucoseverlagende middelen die de patiënt gebruikt:

• Gebruikt de patiënt geen andere bloedglucoseverlagende medicatie? Dan verlaagt ertugliflozine 5 mg het HbA1c met 11 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor ertugliflozine 15 mg is dit 13 mmol/mol.
• Gebruikt een patiënt al metformine? Dan verlaagt ertugliflozine 5 mg het HbA1c met 8 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor ertugliflozine 15 mg is dit 10 mmol/mol. Ten opzichte van de uitgangswaarde verlaagt ertugliflozine 5 mg het HbA1c met 6 mmol/mol. Voor ertugliflozine 15 mg is dit 7 mmol/mol. Voor glimepiride is dit 8 mmol/mol. Ertugliflozine is daarmee non-inferieur aan glimepiride. Een kanttekening is dat de dosering glimepiride (3 mg) lager was dan de maximale dosering van 6 mg.

Ertugliflozine is niet onderzocht in combinatie met SU-derivaten (Assessment report, 2018).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Ertugliflozine verlaagt het lichaamsgewicht. De gewichtsafname is 1,6 tot 2,2 kg ten opzichte van placebo. Ten opzichte van glimepiride verlaagt ertugliflozine 5 mg het lichaamsgewicht met 3,9 kg. Voor ertugliflozine 10 mg is dit 4,3 kg (Assessment report, 2018).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van ertugliflozine zijn genitale infecties bij vrouwen, zoals vulvovaginale mycotische infecties. Deze bijwerking komt bij meer dan 10% van de patiënten voor.

Andere bijwerkingen van ertugliflozine zijn:

• genitale mycotische infecties bij mannen, zoals balanitis door candida
• volumedepletie
• toename in de hoeveelheid urine
• vaker plassen
• dorst

Deze bijwerkingen komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor.

Volgens de productinformatie komen ook urineweginfecties bij meer dan 10% van de patiënten voor (SmPC, 2022). Bijwerkingencentrum Lareb concludeert echter dat er in de praktijk niet meer urineweginfecties voorkomen bij SGLT2-remmers dan bij andere bloedglucoseverlagende middelen of placebo (Lareb, 2024).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Ertugliflozine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het geen effect heeft op de insuline-afgifte. Gebruikt de patiënt ertugliflozine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter (SmPC, 2022).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Ketoacidose. Ertugliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. Bij ertugliflozine komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten (SmPC, 2022).
• Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
• Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers.
• Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier. Deze meldingen gaan over mannen en vrouwen die ertugliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar mogelijk levensbedreigende infectie. Het is niet bekend hoe vaak het voorkomt bij gebruik van ertugliflozine (SmPC, 2022).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Ertugliflozine geeft een risico op volumedepletie en bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom de volumestatus controleren voor de start met ertugliflozine en tijdens de behandeling. Dit geldt in het bijzonder voor:

• patiënten met eGFR < 60 ml/min
• patiënten ≥ 65 jaar
• patiënten met diuretica
• patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie 

Ertugliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met ertugliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:

• patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
• patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
• patiënten met verlaagde insulinedosering
• patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2022)

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2024) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij: 

• actief voetulcus 
• recidiverende genitale mycotische infecties.

Voorschrijvers moeten voorzichting zijn met SGLT2-remmers bij patiënten met een voetulcus in het verleden (NHG, 2024).

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met ertugliflozine (SmPC, 2022).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

De adviezen bij een verminderde nierfunctie verschillen voor patiënten die starten met ertugliflozine en patiënten die al ertugliflozine gebruiken. Voorschrijvers moeten geen ertugliflozine starten bij patiënten met eGFR < 30 ml/min/1,73 m². Gebruikt een patiënt al ertugliflozine en neemt de nierfunctie af? Dan kan de patiënt ertugliflozine blijven gebruiken tot start van dialyse. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is ertugliflozine minder werkzaam (KNMP, 2024).

De Nederlandse richtlijn voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

• niet-kwetsbaar
• levensverwachting > 5 jaar
• eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
• zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
  • eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
  • chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
  • hartfalen 

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2024).

Welke plaats heeft ertugliflozine bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Ertugliflozine en andere SGLT2-remmers zijn de eerste keus in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. De richtlijn raadt SGLT2-remmers af bij:

• ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²)
• alcoholisme
• ondervoeding
• intermitterend vasten
• dieet met < 70 gram koolhydraten per dag
• actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in verleden)
• recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2024)

Welke plaats heeft ertugliflozine bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Ertugliflozine en andere SGLT2-remmers hebben een kleine plaats bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. De richtlijn onderscheidt 4 stappen. SGLT2-remmers hebben een plaats in stap 2, 3 of 4.

• Stap 1 is metformine.
• Stap 2 is gliclazide. Heeft een patiënt minimaal 4 risicofactoren voor HVZ? Dan kan de voorschrijver een SGLT2-remmer overwegen in plaats van gliclazide.
• Stap 3 is afhankelijk van de benodigde HbA1c-daling, patiëntkenmerken en patiëntvoorkeuren. Is het HbA1c 10 tot 19 mmol/mol boven de streefwaarde? Dan komen SGLT2-remmers, gliclazide of DPP4-remmers in aanmerking.
• Stap 4 is een SGLT2-remmer, DPP4-remmer, gliclazide, GLP1-agonist of (middel)langwerkende insuline (NHG, 2024).

Wat zijn de kosten?

Ertugliflozine in de laagste onderhoudsdosering (5 mg) kost ongeveer € 580 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline, maar goedkoper dan GLP1-agonisten:

• metformine kost ongeveer € 44 per jaar
• gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg) 
• NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag
• GLP1-agonisten kosten ongeveer € 1.000 tot € 1.500 per jaar (FK, 2024)

Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met DM2 krijgen ertugliflozine vergoed. Ertugliflozine wordt alleen vergoed patiënten met alleen metformine die geen SU-derivaat kunnen gebruiken. Ertugliflozine wordt in tegenstelling tot de andere SGLT2-remmers niet vergoed voor patiënten met DM2 en een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (VWS, 2024).

Ertugliflozine is alleen als tablet voor oraal gebruik beschikbaar. Patiënten moeten ertugliflozine in de ochtend innemen, met of zonder voedsel. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag 5 mg. De voorschrijver kan de dosis zo nodig verhogen tot eenmaal per dag 15 mg.

Gebruikt een patiënt ertugliflozine in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën.

Het advies is voor de start van ertugliflozine en tijdens de behandeling de nierfunctie te monitoren. Is de nierfunctie lager dan 60 ml/min? Dan is het advies de nierfunctie vaker te controleren (SmPC, 2022).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

SGLT2-remmers blokkeren de natrium-glucose-cotransporter 2 in de nieren. Deze transporter transporteert glucose uit de voorurine terug naar het bloed. Blokkade van deze transporter leidt tot meer glucose-excretie in de urine. Hierdoor daalt de bloedglucosespiegel (SmPC, 2022).

Geen bijzonderheden bekend.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op