Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Naltrexon/bupropion is geregistreerd voor gewichtsbeheersing bij volwassenen. De registratie geldt als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging.

Naltrexon/bupropion is geregistreerd voor volwassenen met:

obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²)
overgewicht (BMI 27 tot 30 kg/m²) en ten minste 1 gewichtsgerelateerde comorbiditeit, zoals obstructieve slaapapneu, HVZ of DM2 (SmPC, 2024)

Naltrexon is ook geregistreerd als aanvullende behandeling bij opioïd- of alcoholverslaving. Bupropion is ook geregistreerd bij depressie en als hulpmiddel bij het stoppen met roken.

Deze pagina gaat alleen over naltrexon/bupropion bij volwassenen met overgewicht of obesitas.

Effectiviteit

De behandeling van overgewicht en obesitas richt zich op vermindering van morbiditeit en mortaliteit en het verbeteren van de kwaliteit van leven. De basis van de behandeling is een verandering in leefstijl, bijvoorbeeld door gezonde voeding en meer bewegen (NHG, 2020).

Wat is het effect op morbiditeit en mortaliteit?

Naltrexon/bupropion lijkt geen lager risico te geven op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan placebo bij patiënten met obesitas of overgewicht en een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit blijkt uit een cardiovasculaire veiligheidsstudie. Deze studie is voortijdig afgebroken toen 50% van de geplande gebeurtenissen was opgetreden. De reden was dat vertrouwelijke studieresultaten abusievelijk voortijdig bekend waren gemaakt. Definitieve conclusies over de cardiovasculaire veiligheid van naltrexon/bupropion zijn daarom moeilijk te trekken.

Het primaire eindpunt in deze voortijdig afgebroken studie was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 2,0% van de patiënten met naltrexon/bupropion. Bij placebo was dit bij 2,3%. Het verschil was niet statistisch significant (Nissen, 2016).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Naltrexon/bupropion verlaagt het lichaamsgewicht ten opzichte van placebo. De gewichtsverlaging geldt voor naltrexon/bupropion als aanvulling op leefstijlinterventies:

Naltrexon/bupropion verlaagt het lichaamsgewicht met 5,7% in 28 weken. Bij placebo is dit 1,9%.
Naltrexon/bupropion verlaagt het lichaamsgewicht met 3,7 tot 5,4% in 56 weken. Bij placebo is dit 1,3 tot 1,7%.
In combinatie met een intensief begeleidingsprogramma verlaagt naltrexon/bupropion het lichaamsgewicht met 8,1%. Bij placebo is dit 4,9%.

Met naltrexon/bupropion bereiken meer mensen minimaal 10% gewichtsverlies dan met placebo:

In 28 weken behaalt 22% van de patiënten met naltrexon/bupropion minimaal 10% gewichtsverlies. Bij placebo is dit 6%.
In 56 weken behaalt 13 tot 17% van de patiënten met naltrexon/bupropion minimaal 10% gewichtsverlies. Bij placebo is dit 5%.
In combinatie met een intensief begeleidingsprogramma behaalt 30% van de patiënten met naltrexon/bupropion minimaal 10% gewichtsverlies. Bij placebo is dit 17% (SmPC, 2024).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht na stoppen?

Het is niet bekend wat het effect is op het lichaamsgewicht na stoppen met naltrexon/bupropion.

Veiligheid

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van naltrexon/bupropion zijn:

hoofdpijn
gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid, obstipatie en braken

Deze bijwerkingen komen bij meer dan 10% van de patiënten voor. Meestal nemen de gastro-intestinale bijwerkingen binnen een paar dagen of weken af.

Andere bijwerkingen van naltrexon/bupropion zijn onder andere:

angst
slapeloosheid
duizeligheid
tremor
tinnitus
opvliegers
droge mond

Deze bijwerkingen komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2024).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

Cardiovasculaire effecten. Het is onduidelijk of naltrexon/bupropion cardiovasculair veilig is. Het EMA analyseert de beschikbare gegevens. Op basis van deze evaluatie volgt een advies of naltrexon/bupropion op de markt kan blijven (EMA, 2024).
Bloeddrukstijging. Naltrexon/bupropion kan leiden tot bloeddrukstijging. Bij bupropion zijn gevallen gemeld van ernstige bloeddrukstijging. Ook zijn er meldingen van hypertensiecrisis tijdens gebruik van naltrexon/bupropion.
Suïcidaliteit. Na markttoelating van naltrexon/bupropion zijn bij patiënten van alle leeftijden gevallen van suïcidaliteit (waaronder suïcidale ideatie) gemeld. In studies tot 56 weken zijn geen suïcides of suïcidepogingen gemeld.
Leverschade. Bij een dagelijkse dosering naltrexon van 16 tot 48 mg is geneesmiddel geïnduceerde leverschade gemeld.
Insulten. Bupropion is geassocieerd met een verhoogd risico op (dosis-afhankelijke) insulten. De incidentie van insulten was in klinische studies 0,06% met naltrexon/bupropion. Bij placebo kwamen geen insulten voor.

Naltrexon/bupropion valt onder de aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2024).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Naltrexon/bupropion is gecontra-indiceerd bij:

Ongereguleerde hypertensie.
Epilepsie of convulsies in de voorgeschiedenis.
Bipolaire stoornis in de voorgeschiedenis.
Boulimia of anorexia nervosa in de voorgeschiedenis.
Acute onttrekkingsfase van alcohol, benzodiazepinen of opiaten.

Naltrexon/bupropion heeft een interactie met:

Opioïden. Opioïden werken waarschijnlijk minder goed in combinatie met naltrexon/bupropion. De combinatie wordt afgeraden.
Substraten van CYP2D6. Bupropion is een remmer van CYP2D6. Hierdoor kan de spiegel stijgen van onder andere venlafaxine, tricyclische antidepressiva, bepaalde antipsychotica, metoprolol en tamoxifen (KNMP, 2024).
Serotonerge medicatie. Er zijn meldingen van serotoninesyndroom bij combinatie van naltrexon/bupropion met bijvoorbeeld SSRI’s of venlafaxine. Is de combinatie noodzakelijk? Dan is zorgvuldige observatie nodig, vooral bij start en dosiswijzigingen (SmPC, 2024)

Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met geschatte creatinineklaring < 60 ml/min is dosisverlaging van naltrexon/bupropion nodig. De maximale aanbevolen dagelijkse dosis is bij deze groep twee tabletten van 8/90 mg (SmPC, 2024).

Wat is het advies bij een verminderde leverfunctie?

Bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis is dosisverlaging van naltrexon/bupropion nodig. De maximale aanbevolen dagelijkse dosis is bij deze groep twee tabletten van 8/90 mg. Naltrexon/bupropion wordt bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis niet aangeraden. Bij een ernstige leverfunctiestoornis is naltrexon/bupropion gecontra-indiceerd (SmPC, 2024).

Wat is het advies bij zwangerschap en borstvoeding?

Gebruik van naltrexon/bupropion tijdens de zwangerschap en borstvoeding wordt afgeraden. Er is nog te weinig bekend (SmPC, 2024).

Richtlijnen

Welke plaats heeft naltrexon/bupropion in de NHG-Standaard?

De NHG-Standaard Obesitas (2020) doet geen uitspraak over naltrexon/bupropion. Naltrexon/bupropion was nog niet op de markt in Nederland toen deze richtlijn werd opgesteld.

De NHG-Standaard Obesitas (2020) ontraadt medicamenteuze behandeling van obesitas of overgewicht (NHG, 2020).

Welke plaats heeft naltrexon/bupropion in de PON-Zorgstandaard?

De PON-Zorgstandaard Obesitas (2023) adviseert medicatie te overwegen bij patiënten bij wie leefstijlinterventies na minimaal 1 jaar onvoldoende effect hebben. Bij een extreem verhoogd gezondheidsrisico kan de zorgverlener overwegen medicatie vroeger in de behandeling in te zetten. Er is sprake van een extreem verhoogd gezondheidsrisico bij:

BMI ≥ 40 kg/m²
BMI ≥ 35 en < 40 kg/m² met comorbiditeit, zoals DM2, HVZ, slaapapneu en/of artrose.

De richtlijn adviseert voorschrijvers een keuze te maken tussen de beschikbare middelen op basis van effectiviteit, prijs en comorbiditeit (PON, 2023).

Kosten en vergoeding

Wat zijn de kosten?

Naltrexon/bupropion kost ongeveer € 1.400 per jaar (FK, 2024). Dat is goedkoper dan liraglutide en tirzepatide:

liraglutide kost ongeveer € 2.800 per jaar (FK, 2024)
tirzepatide kost ongeveer € 3.100 tot € 5.600 per jaar (Z-index, 2024)

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met obesitas of overgewicht krijgen naltrexon/bupropion vergoed. De vergoeding geldt voor volwassenen met een BMI ≥ 27 kg/m²met HVZ, slaapapneu of artrose, of een BMI ≥ 30 kg/m². Voorwaarde is dat ze een door het RIVM erkende GLI volgen en dat de GLI niet succesvol was na één jaar.

Is het gewicht na 4 maanden gebruik minder dan 5% afgenomen? Dan moet de patiënt stoppen met naltrexon/bupropion (VWS, 2024).

Aandachtspunten bij gebruik

Naltrexon/bupropion is alleen als oraal tablet beschikbaar. De toediening vindt bij voorkeur plaats met voedsel.

De startdosering is 1 tablet (8/90 mg) in de ochtend. Patiënten moeten de dosering elke week verhogen met 1 tablet. De maximale dosering is 4 tabletten: 2 ’s ochtends en 2 ’s avonds.

Is het gewicht na 16 weken minder dan 5% gedaald? Dan moet de patiënt weer stoppen met de behandeling. De voorschrijver moet de noodzaak van de behandeling jaarlijks evalueren.

Bij de start en tijdens het gebruik van naltrexon/bupropion is controle nodig van:

Bloeddruk en polsfrequentie. Is er sprake van een klinisch relevante en aanhoudende stijging van de bloeddruk en/of polsfrequentie? Dan moet de patiënt de behandeling met naltrexon/bupropion staken.
Nierfunctie. Heeft een patiënt een verhoogd risico op een nierfunctiestoornis? Dan moet de voorschrijver voor de start met naltrexon/bupropion de nierfunctie bepalen.

Tijdens het gebruik van naltrexon/bupropion geldt het advies weinig tot geen alcohol te drinken. Er zijn neuropsychiatrische bijwerkingen en een verlaagde alcoholtolerantie gemeld tijdens behandeling met bupropion (SmPC, 2024).

Er is additioneel risicominimalisatie-materiaal beschikbaar. Het materiaal geeft een opsomming van de contra-indicaties van naltrexon/bupropion en benoemt factoren die het risico op bijwerkingen kunnen vergroten (CBG, 2020).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

Naltrexon is een opioïdantagonist. Bupropion remt de heropname van noradrenaline en dopamine. De combinatie naltrexon en bupropion remt de eetlust en voedselopname en verhoogt het energieverbruik. Het precieze werkingsmechanisme is niet bekend. Bupropion activeert in de hypothalamus POMC-neuronen. Deze hebben een remmend effect op de voedselinname. Naltrexon verhindert mogelijk de negatieve feedback-lus op de POMC-neuronen. Hierdoor blijven de neuronen langer en krachtiger geactiveerd (SmPC, 2024).

Medicijn

Naltrexon / bupropion (Mysimba®)