Obstipatie door pijnmedicatie: andere oorzaak, andere behandeling?

Hoe ontstaat obstipatie? 

Obstipatie is over het algemeen terug te voeren op een stoornis van de motiliteit van het colon en/of een functiestoornis van de bekkenbodem. Een stoornis in de motiliteit van het colon leidt tot een langere passagetijd door de darm. Er is over het algemeen sprake van een afgenomen darmactiviteit met daling van het aantal contracties van het gehele colon of een toename van het aantal ongecoördineerde contracties. Bij een functiestoornis van de bekkenbodem (ook wel spastisch bekkenbodemsyndroom of anisme genoemd) verloopt het ontlastingsmechanisme niet goed, waardoor feces zich ophoopt in het rectum (NHG, 2010). De oorzaken van obstipatie zijn zeer divers. Gebruik van opioïden is één van de mogelijke oorzaken. 

Hoe ontstaat obstipatie door opioïden? 

Glad spierweefsel in de darmwand zorgt voor de darmmotiliteit. Dit gladde spierweefsel ontvangt signalen vanuit: 

• het centraal zenuwstelsel 
• het perifeer zenuwweefsel dat zich bevindt tussen het buitenste longitudinale gladde spierweefsel en het circulaire gladde spierweefsel (plexus van Auerbach) 
• de submucosale plexus tussen de mucosa en het circulaire gladde spierweefsel (plexus van Meissner) (Davis, 2005; NHG, 2010) 

In beide plexussen bevinden zich opioïdreceptoren (mu, kappa, en delta), waarvan de distributie verschilt tussen de diverse delen van de darmen. Opioïden zorgen via deze receptoren voor: 

• verhoging van de tonus van het gladde spierweefsel  
• vermindering van de motiliteit van de darm  
• afname van de productie van secreet  
• toename van de vochtabsorptie 

Door deze effecten ontstaat uiteindelijk obstipatie (Davis, 2005; NHG 2010). 

Wat zijn PAMORA’s? 

PAMORA’s zijn geneesmiddelen gericht op het verlichten van obstipatie door opioïden zonder de analgetische werking ervan te verminderen. Er verschillende PAMORA’s. Deze zijn echter niet allemaal commercieel verkrijgbaar (Pergolizzi, 2020). In Europa zijn drie PAMORA’s geregistreerd: methylnaltrexon, naldemedine en naloxegol. Nalogexol is het middel van de fabrikant die vermeld staat op de website ‘obstipatiedoorpijnmedicatie.info’. Naldemedine is in Nederland (nog) niet verkrijgbaar. 

Wat zeggen de richtlijnen over de behandeling van obstipatie? 

Het NHG adviseert in de NHG-Standaard Pijn (2021) om obstipatie door een sterkwerkend opioïd te voorkómen door direct te starten met een laxans. Qua dosering van het laxans is het advies bij voorkeur wat hoger te starten, omdat eventuele diarree relatief makkelijk te behandelen is door dosis van het laxans te verlagen. Verder verwijst de NHG-Standaard Pijn voor de behandeling van obstipatie door gebruik van een opioïd naar de NHG-Standaard Obstipatie (2010) (NHG, 2021). 

De NHG-Standaard Obstipatie (2010) adviseert bij de behandeling van obstipatie door een geneesmiddel altijd eerst te kijken of het mogelijk is dit geneesmiddel te staken. Is dat niet mogelijk? Dan is het advies een osmotisch laxans te starten en bij onvoldoende effect in maximale dosering een laxans met een ander werkingsmechanisme toe te voegen. Rectale medicatie heeft met name een plaats bij fecale impactie en bij ernstige klachten als na 3 dagen orale medicatie defecatie uitblijft. Over de behandeling van opioïd-geïnduceerde obstipatie die niet reageert op preventief laxans gebruik doet de NHG-Standaard Obstipatie (2010) geen aanbevelingen (NHG, 2010). 

In 2019 verscheen de richtlijn Pijn bij kanker. Deze richtlijn gaat uitgebreid in op de behandeling van obstipatie als bijwerking van opioïden. Net als de NHG-Standaard Pijn (2021) adviseert de richtlijn Pijn bij kanker (2019) het standaard voorschrijven van een laxans bij gebruik van opioïden. De geadviseerde middelen bij de behandeling van obstipatie zijn osmotische laxantia en contactlaxantia. De richtlijn geeft verder in overweging om te switchen naar fentanyl transdermaal als een patiënt een ander opioïd gebruikt en obstipatie ervaart. Ook tijdens gebruik van fentanyl transdermaal dient de patiënt een laxans te gebruiken. Blijft ondanks adequaat gebruik van een laxans toch obstipatie bestaan? Dan is methylnaltrexon subcutaan de volgende behandelstap. Naloxegol als onderhoudsbehandeling heeft volgens de richtlijn Pijn bij kanker (2019) alleen een plaats bij obstipatie, als er sprake is van adequaat laxantiagebruik en er geen reactie is op opioïdrotatie (NVA, 2019). 

Conclusie 

De behandeling van obstipatie door opioïden verschilt deels van andere vormen van obstipatie. Punten van overeenkomst zijn: 

• leefstijl- en voedingsadviezen gericht op het verbeteren van de stoelgang 
• middelen van eerste keuze 

Punten van verschil zijn: 

• preventief starten van een laxans bij een patiënt waarvoor het gebruik van een opioïd noodzakelijk is 
• roteren van het opioïd naar fentanyl transdermaal of een ander opioïd 
• mogelijkheid van het voorschrijven van een PAMORA, waarbij methylnaltrexon de eerste keuze is 

• Davis M. The opioid bowel syndrome: a review of pathophysiology and treatment. J Opioid Manag. 2005;1(3):153-61. 

• NHG. NHG-Standaard Obstipatie (2010). Zie www.nhg.org.  

• NHG. NHG-Standaard Pijn (2021). Zie www.nhg.org. 

• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Pijn bij Kanker (2019). Zie www.pallialine.nl. 

• Pergolizzi JV Jr. et al. The use of peripheral µ-opioid receptor antagonists (PAMORA) in the management of opioid-induced constipation: an update on their efficacy and safety. Drug Des Devel Ther. 2020;14:1009-25. 

• www.obstipatiedoorpijnmedicatie.info/professionals.