Sitagliptine in NHG-Standaard?

Herziening NHG-Standaard 

In 2021 is de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 gedeeltelijk herzien. De gedeeltelijke herziening betreft alleen de behandeling van patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Het gedeelte van de NHG-Standaard over de behandeling van patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is niet herzien. Dat betekent dat het stappenplan uit de NHG-Standaard van 2018 automatisch nog geldt voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2021). 

DPP4-remmers bij patiënten met zeer hoog risico op hart- en vaatziekten 

DPP4-remmers hebben in de NHG-Standaard geen directe plaats bij de behandeling van patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Het stappenplan bestaat uit SGLT2-remmers, metformine en GLP1-agonisten. Van deze middelen zijn gunstige cardiovasculaire en/of renale effecten aangetoond. In theorie kan de voorschrijver in stap 4 van de behandeling kiezen voor een DPP4-remmer, maar alleen bij patiënten die geen GLP1-agonist gebruiken. In de praktijk zal dat bijna niet voorkomen, omdat GLP1-agonisten al in stap 1 (bij een contra-indicatie voor SGLT2-remmers) of stap 3 in aanmerking komen (NHG, 2021).  

DPP4-remmers bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten 

Het stappenplan voor de behandeling van patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is niet herzien. Voor deze patiënten geldt nog het stappenplan uit 2018. In dit stappenplan hebben metformine, SU-derivaten en insuline de voorkeur. In uitzonderingsgevallen komen DPP4-remmers of GLP1-agonisten in aanmerking als alternatief voor insuline. Dit geldt alleen voor patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is (bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers), patiënten met grote bezwaren tegen spuiten of bij patiënten bij wie spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn. Een voorwaarde is dat het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt.  

DPP4-remmers in Nederland 

Ondanks de beperkte plaats van DPP4-remmers in de behandeling van DM2 neemt het gebruik de laatste jaren wel toe. Uit gegevens van de GIPdatabank blijkt dat het totaal aantal gebruikers van DPP4-remmers in de periode 2016 tot 2020 is toegenomen van ruim 34.000 tot bijna 46.000 (GIPdatabank, 2022). Uit de Monitor Voorschrijven Huisartsen blijkt dat huisartsen als stap 3 in de behandeling vaker voor een DPP4-remmer kiezen dan voor insuline. In 2020 voegden huisartsen bij 42% van de patiënten met metformine en een SU-derivaat die een derde middel kregen een DPP4-remmer toe. Bij 34% van de patiënten kozen zij voor een insuline, de aanbevolen therapie in stap 3 volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) (MVH, 2022).   

Conclusie 

De advertentie wekt de suggestie dat DPP4-remmers opgenomen zijn in de vernieuwde NHG-Standaard. Er is echter nagenoeg geen plaats voor DPP4-remmers in het vernieuwde gedeelte van de richtlijn (de behandeling van patiënten met zeer hoog risico op hart- en vaatziekten). De reclame verwijst naar de plaats van DPP4-remmers bij de behandeling van patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Dit stappenplan is echter niet herzien in de geactualiseerde richtlijn. Hoewel de DPP4-remmers ook in dit stappenplan alleen genoemd worden als alternatief voor het voorkeursmiddel insuline, blijken huisartsen wel regelmatig voor DPP4-remmers te kiezen (MVH, 2022).   

• NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. 2021. 

• Zorginstituut Nederland. GIP-databank.  

• Monitor voorschrijven huisartsen. Themarapportage diabetes 2022.