Insuline glargine / lixisenatide (Suliqua®)

Insuline glargine/lixisenatide is geregistreerd voor de behandeling van volwassenen met DM2 die onvoldoende onder controle is met metformine met of zonder SGLT2-remmer, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging (SmPC, 2024).

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2024).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Het effect van insuline glargine/lixisenatide op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend. Er is wel onderzoek gedaan naar de cardiovasculaire effecten van de afzonderlijke middelen.

Insuline glargine 100 E/ml geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan zorg volgens de lokale richtlijnen bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de ORIGIN-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en revascularisatie of ziekenhuisopname door hartfalen. Dit eindpunt trad op bij 2,94 patiënten per 100 patiëntjaren met insuline glargine 100 E/ml en 2,85 patiënten per 100 patiëntjaren met zorg volgens de lokale richtlijnen. Het verschil was niet statistisch significant: HR 1,02; 95%BI=0,94 tot 1,11 (Gerstein, 2012). Het effect van insuline glargine 100 E/ml op microvasculaire eindpunten is niet bekend. 

Lixisenatide geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de ELIXA-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en ziekenhuisopname vanwege instabiele angina pectoris. Dit eindpunt kwam voor bij 13,4% van de patiënten met lixisenatide en 13,2% van de patiënten met placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR= 1,02; 95%BI=0,89 tot 1,17 (Pfeffer, 2015). Het effect van lixisenatide op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wat is het effect op HbA1c?

Het combinatiepreparaat insuline glargine/lixisenatide geeft een significant grotere HbA1c-daling dan insuline glargine of lixisenatide afzonderlijk (Assessment report, 2017).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van insuline glargine/lixisenatide zijn:

• duizeligheid
• maagdarmklachten, zoals misselijkheid, braken en diarree

Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2024).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is onderzoek naar borstkanker bij gebruik van insuline glargine. Het EMA en de FDA concludeerden dat insuline glargine het risico op borstkanker niet verhoogt (EMA, 2013; FDA, 2011). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over borstkanker.

De langetermijnveiligheid van GLP1-agonisten is nog niet duidelijk. Er zijn zorgen over:

• Pancreatitis en pancreascarcinoom. In 2014 concludeerden het EMA en de FDA dat er geen bewijs is dat GLP1-agonisten pancreatitis en pancreascarcinoom veroorzaken. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
• Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte lixisenatide bij een hogere blootstelling dan bij mensen schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen is niet bekend (SmPC, 2024).

Insuline glargine/lixisenatide is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2024).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Bij meer dan 10% van de patiënten met insuline glargine/lixisenatide treden hypoglykemieën op (SmPC, 2024). Bij patiënten die al basale insuline gebruikten, geeft insuline glargine/lixisenatide mogelijk minder risico op hypoglykemieën dan insuline glargine: 3,0 versus 4,2 gedocumenteerde symptomatische hypoglykemieën per jaar. De klinische relevantie hiervan is gering, want er is geen verschil in ernstige hypoglykemieën. Het risico op hypoglykemieën bij insuline-naïeve patiënten is vergelijkbaar tussen beide groepen (Assessment report, 2017).

Wat is het effect op lichaamsgewicht?

Insuline glargine/lixisenatide veroorzaakt een gewichtsafname van gemiddeld 0,3 tot 0,7 kg ten opzichte van de uitgangswaarde. Insuline glargine veroorzaakt daarentegen een gewichtstoename van 0,7 tot 1,1 kg (Assessment report, 2017). Het precieze effect op lichaamsgewicht is onder andere afhankelijk van de eerdere behandeling en de insulinedosering.

Wat zijn de belangrijkste contra-indicaties en interacties?

GLP1-agonisten zijn niet onderzocht bij patiënten met een ernstige gastro-intestinale aandoening, waaronder gastroparese. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met de GLP1-agonist. Daarnaast vertragen GLP1-agonisten de maaglediging. Er zijn echter geen klinisch relevante vertragingen van de absorptie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen aangetoond.

Insuline glargine heeft geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC, 2024).

De combinatiepreparaten langwerkende insulines/GLP1-agonisten hebben geen directe plaats in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2024). De Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van DM2 doen wel een uitspraak over de plaats van insulines en GLP1-agonisten afzonderlijk. De plaats van deze middelen is afhankelijk van het risico op hart- en vaatziekten. Voor patiënten met een zeer hoog risico en voor patiënten zonder zeer hoog risico geldt een ander medicamenteus stappenplan (NHG, 2024).

Welke plaats heeft insuline glargine/lixisenatide bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Insuline glargine/lixisenatide heeft geen directe plaats bij patiënten met DM2 en een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. GLP1-agonisten zijn stap 3 in het stappenplan voor de zeer hoog-risicopatiënten. SGLT2-remmers en metformine zijn stap 1 en 2. Is een SGLT2-remmer gecontra-indiceerd?  Dan kan de arts bij stap 1 starten met een GLP1-agonist. Behaalt de patiënt de streefwaarde niet met deze middelen? Dan kan de arts kiezen voor een middel uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Insuline is dan een behandeloptie, waarbij de NHG-Standaard de voorkeur geeft aan NPH-insuline of insuline glargine 100 E/ml (NHG, 2024).

Welke plaats heeft insuline glargine/lixisenatide bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Insuline glargine/lixisenatide heeft geen directe plaats bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Insulines zijn stap 3 in het stappenplan voor de patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. De NHG-Standaard geeft de voorkeur aan NPH-insuline of insuline glargine 100 E/ml. Als alternatief voor het intensiveren van de insulinetherapie in stap 4 van de behandeling, kunnen artsen de toevoeging van GLP1-agonisten aan insuline overwegen (NHG, 2024).

Wil je meer weten over de plaats van insulines en GLP1-agonisten? Lees dan de medicijnteksten over langwerkende insulines en GLP1-agonisten.

Wat zijn de kosten?

Insuline glargine/lixisenatide kost in de laagste startdosering bij overschakelen van basale insuline (20 E/10 µg per dag) ongeveer € 780 per jaar. De kosten voor behandeling met afzonderlijke preparaten zijn ongeveer vergelijkbaar met die van het combinatiepreparaat (FK, 2024). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Een patiënt met DM2 krijgt insuline glargine/lixisenatide alleen vergoed als hij voldoet aan de volgende voorwaarden:

• BMI ≥ 30 kg/m².
• Onvoldoende glucoseregulatie na minimaal 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met een maximaal verdraagbare dosering metformine en eventueel een SU-derivaat (VWS, 2024).

Patiënten moeten insuline glargine/lixisenatide subcutaan toedienen in de dij, bovenarm of buik. Variëren van het injectiegebied is belangrijk om de kans op lipodystrofie te verminderen. Voor het combinatiepreparaat geldt een eenmaal daagse toediening. Patiënten moeten insuline glargine/lixisenatide bij de maaltijd toedienen. Het combinatiepreparaat is na het eerste gebruik 28 dagen houdbaar bij kamertemperatuur (SmPC, 2024).

Bij nieuwe insulines is het voor voorschrijvers en afleveraars belangrijk om alert te blijven op naamsverwisselingen (VMI, 2024). Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie. De werking van insuline glargine houdt aan tot ongeveer 24 uur na injecteren.

GLP1-agonisten grijpen aan op het incretinesysteem. De darmen geven incretinen (GLP1 en GIP) af na inname van voedsel. Incretinen verhogen de glucoseafhankelijke insulinesecretie, onderdrukken de postprandiale glucagonsecretie en vertragen de maaglediging (SmPC, 2024).

• Geen bijzonderheden bekend.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op