Semaglutide oraal (Rybelsus®)

Oraal semaglutide is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

• als monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
• in combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2024)

Semaglutide is ook beschikbaar als subcutane toedieningsvorm. Wil je meer weten over subcutaan semaglutide? Lees dan de informatie over semaglutide subcutaan (Ozempic^®).

Deze pagina gaat alleen over oraal semaglutide.

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is tweeledig. Het eerste doel is verminderen van eventuele klachten. Het tweede doel is voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. De basis van de behandeling van DM2 is niet-medicamenteus (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m² en gezonde voeding) (NHG, 2024).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Oraal semaglutide geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is vastgesteld in de PIONEER-6-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 3,8% van de patiënten met oraal semaglutide en 4,8% van de patiënten met placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR=0,79; 95%BI=0,57 tot 1,11 (Husain, 2019).

Het effect van oraal semaglutide op microvasculaire complicaties is niet bekend.

Wil je meer weten over de cardiovasculaire effecten van GLP1-agonisten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Oraal semaglutide verlaagt het HbA1c. Het effect van oraal semaglutide op het HbA1c is afhankelijk van de dosering:

• Semaglutide 7 mg verlaagt het HbA1c met gemiddeld 9 tot 13 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde na 3 maanden.
• Semaglutide 14 mg verlaagt het HbA1c met gemiddeld 11 tot 15 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde na 3 maanden. 

Semaglutide 7 mg geeft een significant grotere HbA1c-daling dan SGLT2-remmer empagliflozine en DPP4-remmer sitagliptine. Semaglutide 14 mg geeft een vergelijkbare HbA1c-daling als liraglutide (Assessment report, 2020).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Oraal semaglutide verlaagt het lichaamsgewicht. De gewichtsafname is afhankelijk van de dosering:

• Semaglutide 7 mg verlaagt het lichaamsgewicht met gemiddeld 2,2 tot 2,4 kg ten opzichte van de uitgangswaarde na 6 maanden.
• Semaglutide 14 mg verlaagt het lichaamsgewicht met gemiddeld 3,1 tot 4,4 kg ten opzichte van de uitgangswaarde na 6 maanden (Assessment report, 2020).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van oraal semaglutide zijn gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid en diarree. Deze bijwerkingen komen bij meer dan 10% van de patiënten voor. Andere gastro-intestinale bijwerkingen, zoals braken, buikpijn, obstipatie en gastritis komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. In studies stopte 4% van de patiënten met oraal semaglutide vanwege gastro-intestinale bijwerkingen. De meeste gastro-intestinale bijwerkingen komen voor tijdens de eerste maanden van de behandeling. Daarna nemen ze af.

Andere bijwerkingen van oraal semaglutide zijn onder andere:

• vermoeidheid
• complicaties van diabetische retinopathie
• duizeligheid

Deze bijwerkingen komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2024).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Oraal semaglutide veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt oraal semaglutide in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Ernstige hypoglykemieën komen weinig voor:

• Gebruikt een patiënt ook een SU-derivaat? Dan krijgen patiënten gemiddeld < 0,001 ernstige hypoglykemieën per jaar.
• Gebruikt een patiënt ook insuline? Dan krijgen patiënten gemiddeld 0,013 ernstige hypoglykemieën per jaar (SmPC, 2024).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn GLP1-agonisten geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Bij oraal semaglutide komt acute pancreatitis bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten voor (SmPC, 2024). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
• Schildklieraandoeningen. In proefdierstudies veroorzaakte semaglutide niet-letale schildkliertumoren. De klinische relevantie van dit effect bij mensen is niet bekend.
• Retinopathie. Bij patiënten met subcutaan semaglutide is een verhoogd risico op complicaties van diabetische retinopathie waargenomen. Het ging hierbij om patiënten die ook insuline gebruikten. Ook hadden de patiënten al diabetische retinopathie. Mogelijk is de oorzaak een snelle verbetering van de bloedglucoseregulatie.

Oraal semaglutide valt onder de aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2024).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Er is geen ervaring met oraal semaglutide bij:

• Hartfalen NYHA klasse IV. Oraal semaglutide wordt bij deze patiënten niet aangeraden.
• Bariatrische chirurgie.

Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis moeten stoppen met oraal semaglutide.

Zorgverleners moeten patiënten met diabetische retinopathie en oraal semaglutide goed volgen en behandelen volgens de richtlijnen (SmPC, 2024).

Oraal semaglutide heeft meerdere interacties:

• Oraal semaglutide kan de blootstelling aan levothyroxine verhogen. Gebruikt de patient beide middelen? Dan is het advies het effect van levothyroxine te monitoren. Ook moet de zorgverlener de schildklierparameters 4 tot 6 weken na start van semaglutide meten (KNMP, 2024).
• Oraal semaglutide kan de instelling op VKA's beïnvloeden. Bij patienten met VKA's die starten met oraal semaglutide is het advies de INR frequenter te controleren.
• Voedsel en andere tabletten in de maag verminderen de opname van semaglutide. Na het innemen van semaglutide moeten patiënten daarom een half uur niet eten, drinken of medicijnen innemen (SmPC, 2024).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering van oraal semaglutide niet nodig. Oraal semaglutide wordt niet aanbevolen bij patiënten met nierfalen (SmPC, 2024).

De Nederlandse richtlijn voor de behandeling van DM2 maken onderscheid tussen patiënten met en zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Voor beide groepen geldt een ander medicamenteus stappenplan.

Het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten geldt alleen voor patiënten met DM2 die voldoen aan de volgende voorwaarden:

• niet-kwetsbaar
• levensverwachting > 5 jaar
• eGFR > 10 ml/min/1,73 m²
• zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
  • eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
  • chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico
  • hartfalen 

Voor alle andere patiënten geldt het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (NHG, 2024).

Welke plaats heeft oraal semaglutide bij patiënten met zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Semaglutide en andere GLP1-agonisten zijn stap 3 in het stappenplan voor de hoog-risicopatiënten. De richtlijn raadt GLP1-agonisten af bij:

• ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m²)
• pancreascarcinoom (terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis en bij (diabetische) gastroparese)
• medullair schildkliercarcinoom
• ernstige leverfunctiestoornis
• ernstig hartfalen 

SGLT2-remmers en metformine zijn stap 1 en 2. Bij een contra-indicatie voor SGLT2-remmers zijn GLP1-agonisten de eerste keus (NHG, 2024).

Welke plaats heeft oraal semaglutide bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- vaatziekten?

Semaglutide en andere GLP1-agonisten hebben een kleine plaats bij patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. De richtlijn onderscheidt 4 stappen. GLP1-agonisten hebben een plaats in stap 2, 3 of 4.

• Stap 1 is metformine.
• Stap 2 is gliclazide. Heeft een patiënt een BMI ≥ 30 kg/m²? Dan kan de voorschrijver een GLP1-agonist overwegen in plaats van gliclazide.
• Stap 3 is afhankelijk van de benodigde HbA1c-daling, patiëntkenmerken en patiëntvoorkeuren. Is het HbA1c 10 tot 19 mmol/mol boven de streefwaarde? Dan komen GLP1-agonisten of (middel)langwerkende insuline in aanmerking.
• Stap 4 is een GLP1-agonist, DPP4-remmer, gliclazide, GLP1-agonist, (middel)langwerkende insuline of SGLT2-remmer (NHG, 2024).

Wat zijn de kosten?

Oraal semaglutide kost ongeveer € 1500 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide, NPH-insuline en SGLT2-remmers:

• metformine kost ongeveer € 44 per jaar
• gliclazide kost ongeveer € 58 per jaar (tabletten 80 mg) of ongeveer € 73 per jaar (tabletten 30 mg) 
• NPH-insuline kost ongeveer € 70 per jaar voor 10 eenheden per dag
• SGLT2-remmers kosten ongeveer € 510 tot € 580 per jaar (FK, 2024)

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten met DM2 krijgen oraal semaglutide vergoed. Oraal semaglutide wordt vergoed voor:

• Patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m²:
  • in combinatie met metformine en een SU-derivaat
  • in combinatie met optimaal getitreerd basaal insuline en metformine met of zonder SU-derivaat
• Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, vanwege eerder bewezen hart- en vaatziekten en/of chronische nierschade:
  • in combinatie met SGLT2-remmers en metformine (VWS, 2024)

Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

Oraal semaglutide is beschikbaar als tablet. De startdosering is eenmaal daags 3 mg gedurende 1 maand. Na 1 maand moet de dosering verhoogd worden naar eenmaal daags 7 mg. Is het nodig de glykemische controle verder te verbeteren? Dan kan de voorschrijver de dosis verhogen naar eenmaal daags 14 mg.

Patiënten moeten oraal semaglutide innemen op nuchtere maag. Na inname moeten ze minimaal 30 minuten wachten met eten, drinken of het innemen van andere orale geneesmiddelen.

Gebruikt een patiënt oraal semaglutide in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2024).

Hoe gaat het wisselen tussen subcutaan en oraal semaglutide?

Er is weinig bekend over het wisselen tussen oraal en subcutaan toegediend semaglutide. Eenmaal daags 14 mg oraal semaglutide is vergelijkbaar met eenmaal per week 0,5 mg subcutaan semaglutide (SmPC, 2024).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel (SmPC, 2024).

Geen bijzonderheden bekend.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)