Empagliflozine (Jardiance®)

• Empagliflozine is geregistreerd voor volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen (SmPC, 2024). 
• Empagliflozine is ook geregistreerd voor volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar met DM2 en volwassenen met chronische nierschade. Wil je meer weten over empagliflozine bij deze aandoeningen? Lees dan de informatie over empagliflozine bij DM2 en empagliflozine bij chronische nierschade.

Onderstaande tekst gaat alleen over empagliflozine bij hartfalen.  

Het doel van de behandeling van chronisch hartfalen is het verminderen van cardiovasculaire sterfte en het aantal ziekenhuisopnames vanwege verergerd hartfalen. Daarnaast is ook het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven een doel van de behandeling.  

De effectiviteit van empagliflozine is onderzocht in de EMPEROR-studies. De EMPEROR-Reduced-studie vergeleek empagliflozine met placebo bij patiënten met symptomatisch chronisch hartfalen met een LVEF ≤ 40%. De EMPEROR-Preserved-studie vergeleek empagliflozine met placebo bij patiënten met chronisch hartfalen met een LVEF > 40%. De patiënten in deze studies gebruikten dagelijks 10 mg empagliflozine en kregen verder de standaardbehandeling voor hartfalen (ACE-remmer, ARB, bètablokker, sacubitril/valsartan, aldosteronantagonist, diuretica) (Packer, 2021; Anker, 2021).

Wat is het effect op sterfte en aantal ziekenhuisopnames? 

Het primaire eindpunt van de EMPEROR-Reduced-studie was cardiovasculaire sterfte of ziekenhuisopname voor hartfalen. Dit eindpunt kwam voor bij 19,4% van de patiënten met empagliflozine en 24,7% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant (HR=0,75; 95%BI=0,65 tot 0,86). Het NNT is 19 gedurende 16 maanden (Packer, 2021).

Het primaire eindpunt van de EMPEROR-Preserved-studie was cardiovasculaire sterfte of ziekenhuisopname voor hartfalen. Dit eindpunt kwam voor bij 13,8% van de patiënten met empagliflozine en 17,1% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant (HR=0,79; 95%BI=0,69 tot 0,90). Het NNT is 31 gedurende 26,2 maanden (Anker, 2021).

Wat is het effect op nierfunctie (eGFR)? 

Empagliflozine vermindert de verslechtering van de nierfunctie in vergelijking met placebo. De afname van eGFR volgens de EMPEROR-Reduced-studie was 0,55 ml/min/1,73 m² bij empagliflozine en 2,28 ml/min/1,73 m² bij placebo (HR=1,73; 95%BI=1,10 tot 2,37). De afname van eGFR volgens de EMPEROR-Preserved-studie was 1,25 ml/min/1,73 m² bij empagliflozine en 2,62 ml/min/1,73 m² bij placebo (verschil afname 1,36; 95%BI=1,06 tot 1,66). De eGFR daalde bij de start van de behandeling met empagliflozine, maar herstelde terug naar de beginwaarde na het stoppen met de behandeling. Mogelijk spelen de hemodynamische veranderingen door empagliflozine hierbij een rol (Packer, 2021; Anker, 2021).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van empagliflozine (meer dan 10% van de patiënten) zijn hypoglykemie (bij gebruik met een SU-derivaat of insuline) en volumedepletie. Bijwerkingen die voorkomen bij 1 tot 10% van de patiënten zijn onder andere vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfecties, dorst, pruritus, constipatie, uitslag en vaker plassen (SmPC, 2024).

Patiënten met DM2 hebben een hoger risico op genitale infecties (Lareb, 2023). Mogelijk komen bij deze patiëntengroep ook vaker urineweginfecties voor. De kans op urineweginfecties lijkt niet tot nauwelijks verhoogd te zijn bij patiënten die SGLT2-remmers voor andere indicaties dan DM2 gebruiken (Lareb 2024).

Wat is de langetermijnveiligheid?

De langetermijnveiligheid van empagliflozine is met name bekend voor DM2. Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Ketoacidose. Empagliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. In de EMPEROR-Reduced-studie kwam ketoacidose niet voor bij empagliflozine of bij placebo (Packer, 2021). Bij diabetes komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten die empagliflozine gebruiken (SmPC, 2023).
• Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de EMPEROR-Reduced-studie kwamen amputaties voor bij 0,7% van de gebruikers van empagliflozine en bij 0,5% van de gebruikers van placebo (Packer, 2021). Wil je meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
• Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. In de EMPEROR-Reduced-studie kwamen fracturen voor bij 2,4% van de gebruikers van empagliflozine en bij 2,3% van de gebruikers van placebo (Packer, 2021).
• Gangreen van Fournier. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier bij zowel vrouwen als mannen die dapagliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Gangreen van Fournier is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. In de EMPEROR-Reduced-studie kwamen genitale infecties voor bij 1,7% van de gebruikers met empagliflozine en 0,6% van de gebruikers met placebo (Packer, 2021).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Empagliflozine geeft een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met empagliflozine bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:

• patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen
• patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie
• patiënten ≥ 75 jaar (SmPC, 2024)

Empagliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met empagliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:

• patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
• patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
• patiënten met verlaagde insulinedosering
• patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2024)

Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) zijn SGLT2-remmers ook gecontra-indiceerd bij een actief voetulcus (voorzichtigheid bij voetulcus in het verleden) en recidiverende genitale mycotische infecties (NHG, 2021).

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met empagliflozine (SmPC, 2024).

Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?

Voorschrijvers moeten geen empagliflozine starten bij patiënten met eGFR < 20 ml/min/1,73 m². Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is empagliflozine minder werkzaam (KNMP, 2024).

Wat is het advies bij een verminderde leverfunctie?

Vanwege een verhoogde blootstelling wordt empagliflozine afgeraden bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (SmPC, 2024).

Wat adviseren Nederlandse richtlijnen?

Bij de behandeling van HFmrEF of HFrEF adviseert de NHG-Standaard Hartfalen (2024) lisdiuretica, SGLT2-remmers, ACE-remmers of ARB’s, bètablokkers en eventueel aldosteronantagonisten. De NHG-standaard adviseert bij HFpEF lisdiuretica en SGLT2-remmers (NHG, 2024).

Wat adviseren internationale richtlijnen?

De 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2021) adviseert empagliflozine voor te schrijven bij patiënten met symptomatisch HFrEF (ESC, 2021). De 2023 Focused Update van deze richtlijn adviseert empagliflozine ook bij patiënten met HFmrEF en HFpEF (ESC, 2023).

Wat zijn de kosten?

Empagliflozine kost ongeveer € 510 per jaar (FK, 2024).

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Empagliflozine wordt vergoed voor volwassen patiënten met symptomatisch (NYHA II-IV) chronisch hartfalen (VWS, 2024).

Empagliflozine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen empagliflozine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering van empagliflozine bij patiënten met hartfalen (ongeacht diabetische status) is eenmaal per dag 10 mg (SmPC, 2024).

Gebruikt een patiënt empagliflozine in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2024).

Het advies is bij patiënten met empagliflozine de nierfunctie te monitoren:

• voorafgaand aan de behandeling
• tijdens de behandeling (minimaal jaarlijks)
• als de patiënt start met een nieuw geneesmiddel dat mogelijk een negatieve invloed heeft op de nierfunctie (SmPC, 2024)

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

SGLT2-remmers blokkeren de natriumglucose-cotransporter 2 in de nieren. Het werkingsmechanisme bij hartfalen berust onder andere op toename van de uitscheiding van natrium met de urine. Hierdoor vermindert de intraglomerulaire druk. In combinatie met de osmotische diurese leidt dit tot een verlaging van volumeoverbelasting, bloeddruk en pre- en afterload. Dit leidt tot een vermindering van de cardiale remodellering en tot gunstige effecten op het hart (SmPC, 2024).

Geen bijzonderheden bekend.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (Portaal voor Patiëntveiligheid)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)