Invloed van apixaban en rivaroxaban op dalspiegels tacrolimus

Het is onwaarschijnlijk dat apixaban en rivaroxaban van invloed zijn op de dalspiegels en de benodigde dosering van tacrolimus bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan.

Achtergrond

Patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan hebben een hogere kans op een veneuze trombo-embolie (VTE). Afhankelijk van het getransplanteerde orgaan varieert de incidentie van 2 tot 34% tegenover 0,1 tot 0,2% in de algemene bevolking. Vitamine K-antagonisten zijn de eerste keuze als anticoagulans. De huidige richtlijnen geven geen advies over het gebruik van direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) bij deze patiënten. Eén van de zorgpunten van het gebruik van DOAC’s bij deze patiënten is het mogelijk optreden van geneesmiddelinteracties, in het bijzonder met tacrolimus. Dit middel vormt de hoeksteen van immunosuppressie bij deze patiënten na een orgaantransplantatie. Het is – net als apixaban en rivaroxaban – een substraat voor meerdere cytochroom P450-enzymen (CYP) namelijk CYP3A4, CYP3A5 en het P-glycoproteïne (P-gp). Potentieel is er hierdoor een risico dat gebruik van apixaban en rivaroxaban leidt tot verhoogde concentraties van tacrolimus.

Resultaten

Scheibner et al. onderzochten retrospectief de, voor dosis gecorrigeerde, dalspiegels van tacrolimus bij 50 patiënten. Alle patiënten hadden ten minste één getransplanteerd orgaan en startten tussen januari 2014 en augustus 2018 met apixaban of rivaroxaban. De auteurs vergeleken de gemiddelde dosis gecorrigeerde dalspiegel van tacrolimus voor en na de start van apixaban of rivaroxaban. Ze vonden geen verschil. Als surrogaat uitkomstmaat voor de toxiciteit van tacrolimus als gevolg van interactie met apixaban/rivaroxaban bepaalden de onderzoekers het optreden van acute nierschade (ANS). Dit gebeurde bij 28% van de patiënten. Door de afwezigheid van een controlegroep was het niet mogelijk de samenhang van ANS met het starten van apixaban/rivaroxaban te bepalen. De auteurs beschrijven dat de incidentie van ANS bij patiënten met een transplantatie sterk varieert. Ze refereren hierbij aan een andere retrospectieve studie die een incidentie van 11 tot 58% meldt bij volwassenen met een getransplanteerde nier.

Discussie

De afwezigheid van een controlegroep en retrospectieve design beperkten de mogelijkheid om te corrigeren voor andere medicatie die van invloed is op CYP3A4, CYP3A5 en P-gp. Ook waren er geen farmacogenetische data beschikbaar, terwijl bekend is dat polymorfismen van CYP3A4 en CYP3A5 bestaan en van invloed zijn op het metabolisme van tacrolimus. De studie geeft geen inzicht in de omgekeerde relatie: de effectiviteit en veiligheid van apixaban en rivaroxaban bij gebruikers van tacrolimus.

Betekenis voor de praktijk

De Nederlandse richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) geeft geen adviezen voor orale anticoagulantia bij patiënten die een transplantatie hebben ondergaan. De auteurs adviseren om – gezien de incidentie van ANS – de nierfunctie goed te volgen bij patiënten die na een transplantatie tacrolimus gebruiken en starten met apixaban of rivaroxaban. Immers, een verminderde nierfunctie kan een reden zijn voor dosisaanpassing van apixaban en rivaroxaban. Een sterk verminderde nierfunctie vormt zelfs een contra-indicatie voor het gebruik van deze middelen.

Belangenverstrengeling

Geen

Bron

Scheibner AC et al. The impact of rivaroxaban and apixaban on tacrolimus trough levels. Prog Transplant. 2021; 15269248211024601 (online ahead of print).