Praktijkprikkel Fentanylpleister vergeten te verwijderen

Deze Praktijkprikkel is met name interessant voor apothekers, verpleegkundigen en verzorgenden.

VMI ontvangt regelmatig meldingen over fentanylpleisters die zorgverleners vergeten te verwijderen. In de bijsluiter staat dat een oude pleister eerst dient te worden verwijderd voordat een nieuwe wordt geplakt. Onderstaande meldingen laten zien dat een vergeten pleister kan leiden tot ernstige bijwerkingen of zelfs een opioïd-intoxicatie.

Meldingen

1. Een patiënt gebruikt twee fentanylpleisters met een totale dosering van 75 microgram, een van 50 microgram en een van 25 microgram. De verpleegkundige plakt de pleisters naast elkaar op het rechterschouderblad. De arts verhoogt ’s avonds de dosering naar 100 microgram in verband met aanhoudende pijn. Beide pleisters moeten worden vervangen door één pleister van 100 microgram. De patiënt is de volgende ochtend erg misselijk en heeft nare dromen gehad. Op de linkerborst zit een pleister van 100 microgram, op het rechterschouderblad blijkt nog een pleister van 50 microgram te zitten.
2. De arts verhoogt bij een patiënt de dosering van fentanylpleisters van 12,5 microgram naar 25 microgram in verband met pijn. De patiënt gebruikt naast de fentanylpleister ook oxycodon-tabletten. Na de ophoging wordt de patiënt gedurende de dag steeds suffer en in de avond is hij niet meer aanspreekbaar en geeft geen reactie op pijnprikkels. De SEH-arts stelt een opioïdintoxicatie vast, waarna meneer naloxon krijgt toegediend. Een dag later blijkt dat de patiënt nog een 12,5 microgram fentanylpleister van vijf dagen oud heeft onder zijn sleutelbeen. Bij de ophoging van de fentanyl dosering werd een nieuwe pleister van 25 microgram geplakt, maar de oude pleister van 12,5 microgram werd niet verwijderd. De totaaldosering kwam daardoor boven de doeldosering van 25 microgram uit.

Analyse

In beide meldingen vergeet de zorgverlener een ‘oude’ fentanylpleister te verwijderen. Het is bekend dat matrix- en depotpleisters na de aanbevolen gebruiksduur het geneesmiddel in enige mate blijven afgeven. Bij fentanylpleisters is de aanbevolen gebruiksduur drie dagen. Van andere transdermale opioïden, zoals buprenorfine, zijn preparaten beschikbaar met een aanbevolen gebruiksduur van drie, vier of zeven dagen. In de SmPC’s van deze producten staat de hoeveelheid geneesmiddel die de pleisters bevatten, en de afgiftesnelheid. Het is niet bekend hoe lang de afgifte van fentanyl en buprenorfine doorgaat na het overschrijden van de aanbevolen gebruiksduur en met welke afgiftesnelheid. Wel is bekend dat niet al het geneesmiddel uit de pleister zal komen.

Een paar voorbeelden:
• Fentanylpleister 12 µg/uur van Sandoz
Elke pleister bevat in totaal 2,1 mg fentanyl. Deze pleister geeft tijdens de aanbevolen gebruiksduur van 72 uur (=3 dagen), 12*72 = 864 microgram af. Een ‘oude’ pleister bevat dus nog 1,236 mg fentanyl, dit is 59% van het totaal.

• Buprenorfinepleister 5 µg/uur van Viatris
Elke pleister bevat in totaal 5 mg buprenorfine. Deze pleister geeft tijdens de aanbevolen gebruiksduur van 168 uur (=7 dagen), 5*168 = 840 microgram af. Een ‘oude’ pleister bevat dus nog 4,16 mg buprenorfine, dit is 83% van het totaal.

Vraag aan apothekers, verpleegkundigen en verzorgenden

Om van elkaar te leren ontvangt VMI graag je antwoord op onderstaande vragen. VMI zal vervolgens de resultaten geanonimiseerd terugkoppelen in de Praktijkprikkel Extra.

Hoe waarborgen jullie dat ‘oude’ medicijnpleisters worden verwijderd? Hebben jullie hier handige tools voor? Zo niet, hebben jullie ideeën hoe zo’n tool eruit moet zien?

Je antwoord kun je sturen naar vmi@ivm.nl.

Wist je dat?

Je op de website een compleet overzicht van alle Praktijkprikkels kan vinden. Ben je op zoek naar een Praktijkprikkel over een specifiek onderwerp? Vul bij ‘Zoek op onderwerp’ je zoekterm in en vind zo de bijbehorende Praktijkprikkel(s).