Analyse medicatie-incidenten Portaal voor Patiëntveiligheid

De meeste medicatie-incidenten (32,4%) gebeuren tijdens het toedienen van medicatie. Bij 28,6% daarvan gaat het om vergeten van toediening, bij 18,9% om het op een verkeerde wijze toedienen (onjuiste toedienwijze of onjuist toedientijdstip) en bij 11,6% om het niet aftekenen, waardoor onduidelijk is of een geneesmiddel is gegeven. De andere oorzaken van de toedienfouten zijn onder meer het toedienen van medicatie aan een verkeerde patiënt, het toedienen van het verkeerde geneesmiddel en het toedienen van een verkeerde hoeveelheid.

In 24,5% van de geanalyseerde meldingen liggen voorschrijffouten ten grondslag aan het medicatie-incident. Verreweg de meeste betreffen fouten in dosering of toedientijdstip in het voorschrift (34,7%). Ook wordt vaak vergeten een voorschrift te maken (28,1%) met als gevolg dat de patiënt niet de juiste medicatie krijgt of tijdig kan krijgen. Onduidelijke voorschriften vormen het probleem in 7,7% van de voorschrijffouten (denk hierbij aan voorschriften die niet compleet zijn, niet eenduidig te interpreteren zijn of niet aan de wettelijke eisen voldoen). Verdere oorzaken van voorschrijffouten zijn het voorschrijven van medicatie waarvoor een interactie, contra-indicatie of allergie bestaat, het voorschrijven van medicatie voor de verkeerde patiënt en het maken van een foutieve keuze (look-a like).

Geen of beperkte medicatieoverdracht is de oorzaak van 17,6% van de medicatie-incidenten. Verreweg de meeste incidenten (26,2%) zijn het gevolg van een tekortkomende overdracht binnen het ziekenhuis (tussen afdelingen, binnen één afdeling, tussen collega’s). Dit punt hangt samen met het onvoldoende of niet schriftelijk vastleggen van de overdrachtsinformatie (25,5%). In ruim 17% van de incidenten ligt een tekortkomende medicatieverificatie ten grondslag aan het medicatie-incident. De verdere incidenten op het gebied van medicatieoverdracht betreffen onder meer incidenten als gevolg van onduidelijke patiëntvoorlichting over het gebruik van de medicatie, incidenten die te maken hebben met het gebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis en incidenten die het gevolg zijn van een tekortkomende overdracht tussen verschillende zorginstellingen, tussen eerste lijn en ziekenhuizen en andersom.