Portaal voor Patiëntveiligheid over COVID-19 gerelateerde medicatie-incidenten

Een deel van de meldingen die gaan over de veranderde organisatie van de zorg in het ziekenhuis is veroorzaakt doordat andere zorgprofessionals op de IC kwamen werken. Zij zijn niet vertrouwd met de procedures en geneesmiddelen behorend bij deze afdeling. Zo is er een melding dat een patiënt een tienmaal te hoge dosering kreeg. De oorzaak van deze fout was dat de concentratie van de op de IC gebruikte infuusvloeistof hoger was dan op de afdeling waar de zorgmedewerker normaal werkte.

Door de hoge werkdruk op de IC en de COVID-19-afdelingen was er minder tijd voor niet-COVID-patiënten, waardoor zorg later gegeven kon worden dan men had gewild. Zo is er een melding over een chirurgische patiënt waarvoor de medisch microbioloog vanwege een wondinfectie in consult was geroepen. Door drukte had deze geen tijd om te komen en kreeg de patiënt pas na een paar dagen antibiotica. Ook zijn er incidenten gemeld die het gevolg zijn van het feit dat de apotheek geen of minder opname- en ontslaggesprekken voerde. Hierdoor kregen patiënten niet de juiste medicatie of was niet de juiste informatie beschikbaar voor de arts.

Bij een zeer snelle opschaling van de zorg is het niet vreemd dat er soms dingen anders verlopen dan gewenst. Het is wel belangrijk dat we van de incidenten leren, zodat we bij een toekomstige snelle opschaling niet weer dezelfde fouten maken. Het Portaal voor Patiëntveiligheid roept daarom op medicatie-incidenten te blijven melden zodat we beter in kaart kunnen brengen waar de risico’s liggen.