Incidenten bij vaccinatiecampagnes moeten in Nederland centraal verzameld worden

Nederland blijft achter bij het centraal verzamelen van incidenten bij vaccinatiecampagnes. Het IVM, dat in Nederland medicatie-incidenten landelijk verzamelt en die informatie vervolgens deelt met instellingen en zorgverleners, is niet in staat een actieve bijdrage te leveren aan het International Medication Safety Network (IMSN), waar ze lid van is. In de COVID19 Vaccine Safety Interest Group, waar naast Nederland zo’n 20 landen zitting hebben, kan Nederland enkel als toehoorder fungeren. Alleen landen waar de incidentenregistratie met vaccinaties goed geregeld is, hebben een actieve rol tijdens de maandelijkse (ZOOM)-meetings. Directeur van het IVM, Ruud Coolen van Brakel, pleit mede om die reden met klem om de incidentenregistratie bij vaccinatiecampagnes goed te gaan regelen. Maar internationaal slecht voor de dag komen is niet het belangrijkste motief: “Centraal verzamelen en analyseren van vaccinatie-incidenten en die informatie daarover teruggeven aan de priklocaties is nodig om de veiligheid van vaccinaties te vergroten. Fouten voorkóm je ook door te leren van de fouten die anderen gemaakt hebben. Voor bijwerkingen hebben we dat goed geregeld, maar voor incidenten niet.”

De risico’s van vaccinatie-incidenten kunnen liggen in bijvoorbeeld het (onwetend) onvoldoende beschermd zijn tegen het coronavirus bij verdunningsfouten of verkeerde naalden, het krijgen van zwaardere bijwerkingen bij overdosering, en het onbedoeld besmet raken met het coronavirus wanneer de logistiek niet goed geregeld is.

Op 1 januari jongstleden fuseerde het Portaal voor Patiëntveiligheid -dat tot dat moment incidenten met geneesmiddelen en vaccins verzamelde, analyseerde en aan het veld teruggaf- met het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). De incidentenregistratie ging verder onder de naam VMI (Voorkomen Medicatie-Incidenten). Vanaf januari heeft het IVM geprobeerd in overleg te treden met GGD GHOR en het RIVM om de bij hen bekende incidenten bij de COVID-vaccinatiecampagne overgedragen te krijgen. Het doel was om de incidenten te registreren, te analyseren en de leerpunten zo snel mogelijk terug te geven aan vaccinatielocaties en huisartsen om herhaling van fouten te voorkómen. Zowel GGD GHOR als het RIVM waren niet in staat incidenten door te geven. Alleen vaccinatie-incidenten die in ziekenhuizen plaatsvinden, worden momenteel doorgegeven aan VMI.

Met de komst van de Covid-19 vaccins is binnen het internationale netwerk een Special Interest Group opgericht: Covid-19 Vaccine Safety Interest Group. In deze Safety Interest Group worden vaccinatiestrategieën, de gebruikte vaccins en veiligheidsincidenten rondom het proces van vaccinaties uitgewisseld. Het gaat dan om incidenten die liggen op het gebied van de opslag, het voor toediening gereedmaken, het toedienen en de monitoring van de patiënten nadat de vaccinatie is gezet. Aan deze Safety Interest Group nemen inmiddels ongeveer 20 landen naast Nederland deel. Onder andere Brazilië, Canada, Colombia, Duitsland, Frankrijk, Hong Kong, Ierland, Marokko, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, Saoedi-Arabië, Singapore, Spanje, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Arabische Emiraten en de Verenigde Staten nemen deel. De groep heeft maandelijks Zoom meetings en een besloten forum voor dagelijkse discussies.

Welke incidenten zijn internationaal gemeld?

• Het onverdund toedienen van een vaccin: Het toedienen van de inhoud van een multidose verpakking aan één persoon.
• Het verkeerd verdunnen van het vaccin.
• Het toedienen van een ander vaccin als tweede dosis dan was gebruikt als eerste dosis.
• Het besmetten van het vaccin door de opgetrokken dosis gelijk toe te dienen en vervolgens de (vuile) naald weer in de flacon te steken.
• Het ontvangen van twee vaccinaties op een dag, omdat patiënten na vaccinatie ter observatie van eventueel optredende reacties in de verkeerde wachtkamer terecht waren gekomen: de wachtkamer voor mensen die nog gevaccineerd moeten worden.
• Het toedienen van een verkeerde hoeveelheid vaccin. Dit type incidenten wordt regelmatig gezien op locaties waar met verschillende typen vaccins wordt gewerkt.
• Verwisseling Covid-19 vaccin van Moderna met casirivimab monoclonal antibody tegen Covid-19 door sterk gelijkende verpakkingen.
• Het ten onrechte toedienen van een tweede dosis Janssen vaccin (slechts 1 dosis) omdat er wordt gewerkt met een standaard formulier met invulvakjes voor de datum van de eerste dosis en de datum van de tweede dosis.
• Het besmetten in de wachtrij. In de wachtrij werd onvoldoende afstand gehouden. Hierdoor konden wachtende mensen die het Coronavirus onder de leden hadden en dit niet van zichzelf wisten andere wachtenden besmetten.
• Uit meerdere landen is gemeld dat het prikken met twee soorten op één locatie sterk af te raden is. Zelfs bij goede afspraken kwam het voor dat personeel dat met vaccin A werkte, inviel op de plaats waar met vaccin B werd gewerkt. Het risico op verdunnings- en toedieningsfouten nam enorm toe.

In Nederland zijn we afhankelijk van toevalsbevindingen die naar buiten worden gebracht. De aanleiding voor de incidenten wordt niet geanalyseerd en er kan daarmee ook nauwelijks worden voorkomen dat dezelfde fouten zich op andere locaties of bij andere zorgverleners herhalen.
 

Incidenten coronavaccin in Nederland

1. Vrouw ten onrechte gevaccineerd (28-1-2021)

Headtopics: Oeps, vrouw in Rotterdam per ongeluk gevaccineerd in plaats van getest 

Een vrouw uit Lansingerland, die getest moest worden op het coronavirus, kreeg onbedoeld een vaccin toegediend.

2. Te korte naaldjes (4-2-2021)

Dagblad van het Noorden: Naald met vaccin blijkt te kort om spier te bereiken 

Een deel van de Nederlanders met overgewicht heeft de eerste coronaprik met een te korte naald gekregen en kan daarom bij de tweede injectie een uitnodiging voor een derde vaccinatie verwachten. Dat bevestigen de GGD Drenthe en de landelijke GGD GHOR.

Een Assenaar van 120 kilo die in de zorg werkt, kreeg deze week tijdens het zetten van zijn tweede injectie in de GGD-prikstraat op het TT-circuit te horen dat hij een afspraak moet maken voor een derde vaccinatie. De eerste keer was een te korte naald gebruikt die mogelijk niet in zijn spierweefsel terecht was gekomen, vertelde de prikster hem.

3. Vreemde wijze vervoer (9-2-2021)

AD: Vervoer vaccins amateuristisch: uitbesteed aan krokettenbakker 

Een aantal coronavaccins is op amateuristische wijze vervoerd onder meer door de plaatselijke krokettenleverancier. Sommige andere vaccins zijn zodanig door elkaar geschud dat ze moesten worden vernietigd. De inspectie wil nu strengere transporteisen.

De coronavaccins zijn in Nederland niet altijd even professioneel vervoerd, blijkt uit onderzoek van deze site naar verschillende video’s waarop het vervoer is vastgelegd. Op beelden is bijvoorbeeld te zien hoe een plaatselijke krokettenleverancier een zorginstelling helpt bij het vervoer van het Pfizer/BioNTech-vaccin waarbij het uiterst belangrijk is dat het goed gekoeld blijft.

Deze site legde verschillende voorbeelden van het vervoer van coronavaccins voor aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. ,,Inmiddels heeft de IGJ helaas enkele incidenten gezien, zowel tijdens onze eigen inspecties als via filmpjes op social media”, erkent woordvoerder Mariël van Dam. ,,Covid-vaccins zijn schaars, en als door problemen tijdens het vervoer vaccins niet meer bruikbaar zijn, dan is dat erg onwenselijk.”

4. Per ongeluk dubbele dosis AstraZeneca-vaccin voor Alphenaars (nos.nl: 3-4-2021)

Een onbekend aantal mensen in Alphen aan den Rijn is gisteren per ongeluk ingeënt met een dubbele dosis AstraZeneca-vaccin. Het gaat om patiënten die waren opgeroepen door een huisartsenpraktijk en die zijn ingeënt in zalencentrum De Bron.

Een woordvoerder van GGD Hollands Midden bevestigt tegen het ANP dat er mensen in Alphen aan den Rijn een dubbele dosis hebben gekregen, maar weet niets meer dan dat, omdat het geen GGD-vaccinatie betreft. Hoeveel mensen de dubbele dosis hebben gekregen, is niet bekend. De huisartsenpraktijk in kwestie is niet bereikbaar.

Ontvangers van de twee doses zijn vandaag gebeld en hebben het advies gekregen om bijwerkingen direct te melden. Volgens richtlijnen van het RIVM en het Nederlands Huisartsen Genootschap is een dubbele dosis niet schadelijk en geeft het ook niet meer bijwerkingen. Wel kan de prikplek pijnlijker zijn.

5. Verkeerd vaccin (29-5-2021)

de Stentor: Ondanks extra check wéér verkeerde prik gezet bij GGD in Zwolle  

In de vaccinatielocatie wordt enkele keren gecontroleerd voor welk vaccin mensen komen en in welke wachtrij ze moeten plaatsnemen. Eerder deze maand kwamen per ongeluk enkele mensen in de verkeerde wachtrij terecht bij het halen van hun tweede prik. Zo was er een vrouw die voor Pfizer kwam en AstraZeneca kreeg, maar ook een vrouw die voor AstraZeneca kwam en Pfizer kreeg.

De GGD besloot aanvullend met stickers te gaan werken. Bij binnenkomst krijgen mensen een sticker of een kaartje in de kleur die bij het vaccin hoort dat ze krijgen. Dat helpt bij het verwijzen naar de juiste wachtrij. Deze week plakte een medewerker per ongeluk een sticker van AstraZeneca op de gezondheidsverklaring van een vrouw die voor Pfizer kwam. De verwarring ontstond doordat ze eerder enkele keren voor AstraZeneca was opgeroepen. ,,In het systeem stonden meerdere doorgehaalde afspraken. Daardoor zie je soms door de bomen het bos niet meer”, zegt locatie-arts Richard van Lingen.

De vergissing werd na het zetten van de prik ontdekt. ,,We geven hier 1700 prikken per dag, vanaf morgen is dat 2000, dat aantal wordt steeds meer en er komen dagelijks nieuwe medewerkers bij. We doen er alles aan ze goed op te leiden, maar het blijft mensenwerk. Het is belangrijk ons niet blind te staren op stickers, maar in het hele proces de administratie te blijven controleren. Er zitten voldoende checks in, maar helaas gaat het een enkele keer toch mis.”

6. Verkeerd vaccin (15-6-2021)

NH-Nieuws: Mogelijk vier mensen met AstraZeneca gevaccineerd in plaats van met Moderna

Vier mensen zijn afgelopen vrijdag op de vaccinatielocatie van GGD Hollands Noorden in Middenmeer mogelijk per ongeluk gevaccineerd met een AstraZeneca-vaccin, in plaats van met Moderna. Er bleken aan het einde van de dag namelijk vier AstraZeneca-vaccins te missen. Voor de zekerheid heeft de GGD alle gevaccineerden van vrijdag gebeld.

De GGD weet niet zeker of het fout is gegaan, maar acht de kans wel aannemelijk. Daarom zijn vandaag de bijna driehonderd mensen gebeld die vrijdag tussen 16.45 en 18.30 uur hun vaccin hebben gekregen in Middenmeer. Op andere tijden, dagen en locaties is het wel goed gegaan.

Het gaat om mensen die een eerste vaccinatie zouden krijgen, voor een tweede prik krijgen ze wel gewoon het Moderna-vaccins, zoals gepland. "Uit studies is gebleken dat die twee vaccins goed samengaan", zegt woordvoerder Harry Katstra van GGD Hollands Noorden.

GGD Hollands Noorden zegt het incident te betreuren en heeft maatregelen genomen om te voorkomen dat het nog een keer fout gaat. Het incident is gemeld aan de Inspectie voor Volksgezondheid. In overleg met de inspectie zijn daarom alle betrokkenen geïnformeerd.
 

Bijwerkingen

AstraZeneca kan in zeer zeldzame gevallen een ernstige bijwerking geven, namelijk het ontwikkelen van bloedstolsels in combinatie met een tekort aan bloedplaatjes. Er is daarom besloten om het vaccin niet meer te gebruiken, het wordt alleen nog maar gebruikt voor mensen die nog een tweede prik van dit vaccin krijgen. Katstra: "Dat is binnenkort ook klaar."

"Mochten er bijwerkingen ontstaan, en die kans is klein, dan adviseren wij gelijk contact op te nemen met de huisarts en niet te wachten tot bijvoorbeeld de volgende dag", zegt arts Infectieziektebestrijding Roland de Nijs. Huisartsen zijn ook op de hoogte gebracht.