Jaarlijkse analyse VMI medicatie-incidenten ziekenhuizen: nuttige indicator die vergelijkt, voorkomt en verbetert

Deline Hiel is ziekenhuisapotheker bij het Alrijne ziekenhuis en in die functie ook verantwoordelijk voor de medicatieveiligheid. Onlangs nam ze contact op met VMI in haar zoektocht naar de jaarcijfers 2023 van VIM-meldingen van ziekenhuizen over de verschillende fases in het medicatieproces (voorschrijven-VTGM-toedienen et cetera.). Net als vorig jaar wil ze voor het jaarverslag van de commissie medicatieveiligheid de verdeling van de lokale VIM-meldingen over de verschillende fases van het medicatieproces vergelijken met de landelijke cijfers van VMI. Vorig jaar had dit nuttige informatie opgeleverd. Het percentage VTGM-incidenten in het Alrijne was toen iets groter dan het landelijke gemiddelde. Deze bevinding is vervolgens in de commissie medicatieveiligheid besproken, op zoek naar de onderliggende verklaring maar ook breder met de vraag of ze hier verder iets mee willen en kunnen. Dit resulteerde in het project om een extra ICT module te implementeren die verpleegkundigen beter ondersteunt in het VTGM proces.

Praktijkprikkel helpt ons scherp te blijven en te leren van anderen

De VMI Praktijkprikkels worden regulier in de commissie medicatieveiligheid besproken. Met als doel om te inventariseren of ze in Alrijne mogelijk “at risk” zijn ten aanzien van het beschreven incident. Maar vooral ter lering bekijkt de commissie of de aanbevelingen uit de Prikkel kunnen worden overgenomen of geïmplementeerd, en zo ja hoe en naar wie deze moeten worden gecommuniceerd.

“Niet alle Praktijkprikkels zijn overigens van toepassing op onze organisatie. Ook zijn er Prikkels die moeilijker te vertalen zijn naar de dagelijkse praktijk. Sommige aanbevelingen als: ‘extra opletten’ of ‘altijd goed controleren’ zijn te algemeen. Het heeft weinig meerwaarde verpleegkundigen de aanbeveling te doen te controleren of ze het juiste medicijn toedienen, dat hoort bij hun werk. Voorbeelden uit prikkels waarbij we denken dat die ook bij ons hadden kunnen gebeuren delen we met verpleegkundige teams om als casus te bespreken.”

Bij Alrijne worden de Praktijkprikkels ook standaard gedeeld met de medisch specialisten die opleider zijn van AIOS/ANIOS om de voor hen relevante leerpunten er uit te kunnen halen.

Abonneren Praktijkprikkel?

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels van VMI ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.