In 2023 in ziekenhuizen minder toedienincidenten maar meer incidenten medicatieoverdracht

VMI heeft deze ruim 16.000 meldingen ingedeeld in de fase waar het in het medicatieproces misgaat (zie figuur 1). Deze fases zijn:

1. voorschrijven
2. bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM)
3. receptverwerking
4. medicatie pakken/etiketteren/afleveren
5. opslag/logistiek
6. toedienen
7. monitoring medicijngebruik
8. medicatieoverdracht

Een deel van de medicatie-incidenten is een gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt. 
 

Toedienfouten komen veel voor, maar het worden er wel minder 

De meeste medicatie-incidenten (35%) vinden net als in 2021 en 2022 plaats in de fase van het toedienen van medicatie. Dit percentage is ten opzichte van de voorgaande twee jaren gedaald. De percentages in 2021 en 2022 waren respectievelijk 40% en 38%. De belangrijkste oorzaken van de toedienfouten zijn echter niet veranderd. In 30% van de gevallen is de oorzaak het op een verkeerde wijze toedienen van het geneesmiddel, 29% betreft een verkeerd geneesmiddel of een verkeerde hoeveelheid (bijvoorbeeld door een instelfout van een infuuspomp) en 23% is het gevolg van een geneesmiddel vergeten te geven. Andere toedienfouten zijn onder meer medicatie aan een verkeerde patiënt geven en vergeten te paraferen. 

Ook bij het voorschrijven gaat het nog vaak mis 

In 27% van de geanalyseerde meldingen liggen voorschrijffouten ten grondslag aan het medicatie-incident. Dit percentage is vergelijkbaar met de twee voorgaande jaren. In 2021 en 2022 was dit percentage 26%. De meest gemaakte fout is dat de voorschrijver vergeet een voorschrift te maken (37%) waardoor de patiënt niet de juiste medicatie krijgt of kan krijgen. Een regelmatig gemaakte fout is dat de voorschrijver vergeet voor de operatie de antistolling te stoppen en na de operatie vergeet deze te starten. Daarnaast komen fouten in dosering, toedientijdstip of toedienduur (37%) en fouten in de keuze en sterkte van het voorgeschreven geneesmiddel (11%) regelmatig voor. Andere voorschrijffouten zijn onder andere het voorschrijven van medicatie waarvoor een interactie, contra-indicatie of allergie bestaat, medicatie voor de verkeerde patiënt voorschrijven en problemen met het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). 

Medicatieoverdrachtincidenten nemen toe 

Geen of beperkte medicatieoverdracht is de oorzaak van 13% van de medicatie-incidenten. Het aandeel van dit type incidenten is de afgelopen jaren gestegen. De percentages in 2021 en 2022 waren respectievelijk 10% en 12%. Opvallend is dat het percentage medicatieverificatie-incidenten daalt; van 59% in 2021, via 55% in 2022 naar 49% in 2023. Aan de andere kant is het percentage medicatie-incidenten door tekortkomende medicatieoverdracht binnen het ziekenhuis (tussen afdelingen, tussen ICT-systemen, binnen één afdeling, tussen collega’s) licht gestegen; van 22% in 2021 en 2022 naar 25% in 2023. Ook het percentage medicatie-incidenten als gevolg van onduidelijke of geen instructies aan de patiënt of de verpleging die de medicatie moet geven neemt sterk toe; van 10% in 2021, via 14% in 2022 naar 18% in 2023. Ook een tekortschietende overdracht tussen verschillende zorginstellingen, tussen eerste lijn en ziekenhuizen en andersom, veroorzaakt incidenten.

Aanbevelingen

Bespreek dit artikel in de commissie medicatieveiligheid van je ziekenhuis. Vergelijk de incidenten van je ziekenhuis met de hierboven beschreven veel voorkomende incidenten. Kijk waarin je ziekenhuis anders scoort. Zet acties uit op de onderwerpen waar duidelijk verbetering mogelijk is. Loop hiervoor de processen na, pas waar nodig procedures aan en zorg voor goed geschoolde medewerkers.