Medicatie-incidenten nieuwe geneesmiddelen MedicijnBalans

Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) heeft analyses uitgevoerd van medicatie-incidenten met geneesmiddelen uit MedicijnBalans. Het gaat om incidenten die zijn gemeld in de periode 1 augustus 2023 tot 1 augustus 2024¹. Onderstaand een overzicht van het aantal incidenten per geneesmiddelgroep. 
 

Resultaten analyses 

De uitkomsten van de analyses zijn weergegeven in onderstaande tabel. Indien van toepassing is per geneesmiddelgroep een toelichting gegeven op de aard van de incidenten. 
 

Geneesmiddel	Aantal gemelde incidenten
Incidenten met geneesmiddelen bij ADHD
guanfacine (Intuniv®)	geen
lisdexamfetamine (Elvanse®)	geen
Incidenten met geneesmiddelen bij chronische nierschade
finerenon (Kerendia®)	geen
SGLT2-remmers
dapagliflozine (Forxiga®)	zie DM type 2
empagliflozine (Jardiance®)	zie DM type 2
Incidenten met geneesmiddelen bij diabetes mellitus (type 2)
GLP1-agonisten
dulaglutide (Trulicity®)	1
liraglutide (Victoza®)	5
lixisenatide (Lyxumia®)	geen
semaglutide (Ozempic®, Rybelsus®)	16
Nieuwe insulines
aspart (Fiasp® en Sanofi®)	4
degludec (Tresiba®)	49
degludec / aspart (Ryzodeg®)	12
glargine (Abasaglar® en Toujeo®)	76
Insulines/GLP1-agonisten
degludec / liraglutide (Xultophy®)	2
SGLT2-remmers
canagliflozine (Invokana®)	geen
dapagliflozine (Forxiga®)	22*
empagliflozine (Jardiance®)	15*
ertugliflozine (Steglatro®)	geen
Overig
tirzepatide (Mounjaro®)	geen
metformine met vertraagde afgifte	5
Incidenten met geneesmiddelen bij hartfalen
sacubitril / valsartan (Entresto®)	28
SGLT2-remmers
dapagliflozine (Forxiga®)	zie DM type 2
empagliflozine (Jardiance®)	zie DM type 2
Incidenten met geneesmiddelen bij hyperlipidemie
bempedoïnezuur (Nilemdo®)	geen
icosapent-ethyl (Vazkepa®)	geen
inclisiran (Leqvio®)	geen
PCSK9-remmers
alirocumab (Praluent®)	1
evolocumab (Repatha®)	1
Incidenten met geneesmiddelen bij migraine
lasmiditan (Rayvow®)	geen
CGRP-remmers
atogepant (Aquipta®)	geen
eptinezumab (Vyepti®)	geen
erenumab (Aimovig®)	geen
fremanezumab (Ajovy®)	1
galcanezumab (Emgality®)	geen
rimegepant (Vydura®)	geen
Incidenten met geneesmiddelen bij obesitas
liraglutide (Saxenda®)	zie DM type 2
naltrexon / bupropion (Mysimba®)	1
semaglutide (Wegovy®)	zie DM type 2
tirzepatide (Mounjaro®)	geen
Incidenten met geneesmiddelen bij obstipatie door opioïden
naloxegol (Moventig®)	geen

*bij 2 meldingen speelt zowel dapagliflozine als empagliflozine een rol 

 

Incidenten met geneesmiddelen bij diabetes mellitus (type 2) 

GLP1-agonisten 

Van de meldingen over GLP1-agonisten gaat het merendeel over semaglutide. Dit was in 2023 binnen de groep van GLP1-agonisten ook het middel met de meeste gebruikers, namelijk ruim 89.000. Liraglutide had bijna 24.000 gebruikers, dulaglutide bijna 8.500 en lixisenatide circa 150 (GIPdatabank²). Van de totaal 22 meldingen waren er 19 afkomstig uit ziekenhuizen en drie uit openbare apotheken. De helft van de meldingen had betrekking op medicatieoverdracht. Het ging dan met name om fouten in de dosering, zoals een foutieve doseerfrequentie. Ook bij de incidenten die plaatsvonden in andere fasen van het medicatieproces ging het vaak om doseerincidenten, zoals het verwarren van de doseerfrequenties van semaglutide (wekelijks) en liraglutide (dagelijks). Er zijn ook diverse niet-specifieke incidenten, zoals vergeten te leveren van de medicatie en vergeten te paraferen na toediening. 
 

SGLT2-remmers 

Alle meldingen over SGLT2-remmers waren afkomstig uit ziekenhuizen. Opvallend is het grote aantal incidenten waarbij de patiënt bij opname en na ontslag uit het ziekenhuis niet de juiste medicatie kreeg. Dit betreft ruim een op de drie meldingen. Dit percentage ligt veel hoger dan in analyses van alle door ziekenhuizen gemelde medicatie-incidenten. Dan betreft een op de acht incidenten onduidelijkheden over de medicatie bij opname of na ontslag uit het ziekenhuis. Bij drie incidenten was er onvoldoende of geen rekening mee gehouden dat de SGLT2-remmers gestopt moeten worden bij een grote operatie of ernstige acute medische aandoening. Dit leidde in twee incidenten tot een diabetische ketoacidose en in één incident tot hypoglykemie. Als de behandelaar de SGLT2-remmer wel stopte, was er niet altijd een duidelijk beleid afgesproken hoe een hyperglykemie te voorkomen (1 melding). Ook was soms vergeten de SGLT2-remmer tijdig te herstarten (2 meldingen). Alle andere incidenten zijn niet specifiek voor SGLT2-remmers. Het ging dan bijvoorbeeld om het gebruik van verouderde gegevens bij de medicatieverificatie of het niet leveren of geven van de SGLT2-remmer. 
 

Nieuwe insulines 

Voor de nieuwe insulines zijn de incidenten weergegeven die plaatsvonden in 2023. In dat jaar ontving VMI 794 meldingen over incidenten met insulines, waarvan143 over nieuwe insulines. Bij 142 van de 794 meldingen was niet duidelijk om welke insuline het ging. De meeste incidenten met nieuwe insulines vonden plaats in het toedienproces (40,6%). Hierbij ging het vaak om het vergeten toe te dienen van de insuline of het toedienen van de verkeerde insuline of verkeerde hoeveelheid. Ook in het voorschrijfproces (26,6%) en tijdens de medicatieoverdracht (13,3%) vonden geregeld incidenten met nieuwe insulines plaats. Deze percentages komen min of meer overeen met de percentages bij de ‘oude’ insulines. De vaakst gemelde voorschrijfincidenten betreffen het niet voorschrijven van de insuline of het voorschrijven van een foute dosering. Incidenten met insulines tijdens de medicatieoverdracht betreffen regelmatig de medicatieverificatie, zoals het staken van een insuline terwijl de patiënt deze nog gebruikte. 

Bij 10 van de 143 incidenten met nieuwe insulines was de oorzaak een verwisseling. Het betreft verwisselingen van:  

• nieuwe insuline Toujeo^® en het al langer op de markt zijnde Lantus^® (insuline glargine; 5 meldingen): beide insuline glargine, maar met respectievelijk 300 IE/ml en 100 IE/ml 

• sterktes van nieuwe insuline Tresiba^® (insuline degludec; 5 meldingen): 100 IE/ml en 200 IE/ml 

In maart 2024 verscheen in het Pharmaceutisch Weekblad een artikel over de medicatie-incidenten met nieuwe insulines³. 

 

Metformine met vertraagde afgifte 

De vijf gemelde incidenten betreffen verwisselingen tussen metformine met vertraagde afgifte en metformine met directe afgifte. 

 

Incidenten met geneesmiddelen bij hartfalen 

Alle meldingen over sacubitril/valsartan waren afkomstig uit ziekenhuizen. Geen van de meldingen was specifiek voor sacubitril/valsartan. Opvallend is het grote aantal medicatieoverdracht-incidenten. Dit betreft 12 van de 28 meldingen (43%). Dit beeld komt overeen met het beeld bij andere valsartan bevattende geneesmiddelen; 5 van de 16 incidenten zijn een gevolg van onjuiste medicatieoverdracht. Het percentage van 43% is aanzienlijk hoger dan verwacht op basis van een analyse van alle meldingen uit ziekenhuizen over medicatie-incidenten. Daar heeft slechts 13% van de incidenten betrekking op medicatieoverdracht. 

Incidenten met geneesmiddelen bij hyperlipidemie 

Over PSCK9-remmers ontving VMI twee meldingen in de genoemde periode. De ene melding betrof het vergeten te geven van de medicatie door de zorgprofessional. De andere melding ging over een onjuiste dosering per tijdseenheid. Een vergelijkbare melding was vóór augustus 2023 ook al eens ontvangen.  

Incidenten met geneesmiddelen bij migraine 

Over de CGRP-remmers kwam één, niet specifieke, melding binnen. Het betrof een melding over een verkeerde adressticker op de medicatie. In 2023 gebruikten circa 5.200 patiënten een  CGRP-remmer, omdat slechts een beperkte groep patiënten in aanmerking komt voor vergoeding van (een deel van) deze middelen.  

Incidenten met geneesmiddelen bij obesitas 

VMI ontving in de genoemde periode één melding over naltrexon/bupropion. Dit incident betrof een verwisseling met naltrexon monotherapie. 

===========================

¹ Voor de nieuwe insulines is de analyse uitgevoerd over de periode 1 januari 2023 t/m 31 december 2023.
² GIP / Zorginstituut Nederland.
³ Seijkens B. Insulines met op elkaar lijkende namen het vaakst verwisseld. PW 2024;12:18-9.