Makkelijker melden leidt tot meer meldingen van medicatie-incidenten

Openbaar apothekers meldden in 2024 veel meer medicatie-incidenten bij Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) dan een jaar eerder. De meeste incidenten ontstaan tijdens de receptverwerking en bij het pakken, etiketteren en afleveren van medicatie. Verder gebeuren incidenten tijdens de medicatieoverdracht en het voorschrijven. 

Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) heeft in 2024 338 meldingen van medicatie-incidenten ontvangen van openbare apotheken. Dit aantal is veel groter dan in 2023. In dat jaar ging het om 167 meldingen. Die toename hangt waarschijnlijk samen met een vereenvoudiging van het meldproces voor Service Apotheken. Zij konden vanaf januari 2024 meldingen vanuit hun kwaliteitssysteem eQuse direct aanbieden aan VMI.  

VMI juicht het toe dat meer openbaar apothekers hun medicatie-incidenten delen. Hierdoor worden risico’s in de farmaceutische zorg sneller zichtbaar en kunnen andere apothekers eerder maatregelen nemen om deze risico’s bij hen te voorkomen.  

Waar het misgaat 

VMI heeft 327 meldingen geanalyseerd. De overige elf meldingen betroffen dubbele meldingen, testmeldingen of hadden geen betrekking op medicatie. VMI heeft de meldingen ingedeeld in de fase van het medicatieproces waarin het misgaat (figuur 1). Deze fases zijn: 1) voorschrijven 2) bereiden/VTGM 3) receptverwerking 4) medicatie pakken/etiketteren/afleveren 5) opslag/logistiek 6) toedienen 7) monitoring en 8) medicatieoverdracht. Een deel van de medicatie-incidenten is een gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt. Daarnaast onderzocht VMI of incidenten het gevolg waren van een medicijntekort of verwisselingen in naam of sterkte.  

Uit onderstaand figuur (figuur 1) blijkt dat de meeste incidenten ontstaan tijdens de receptverwerking (54%) en bij het pakken, etiketteren en afleveren van medicatie (19%). Van de gemelde incidenten hangt 13% samen met fouten in de medicatieoverdracht en 12% met voorschrijven. De vijf gemelde toedienincidenten zijn niet gemaakt in de apotheek, maar door de patiënt zelf die bijvoorbeeld een verkeerd aantal stuks innam of zelf stopte met een oncolyticum zonder dit aan de arts te laten weten. 

Figuur 1: Medicatie-incidenten openbare apotheken 2024 naar fase medicatieproces.

Lees het complete artikel via onderstaande button

Het artikel 'Makkelijker melden leidt tot meer meldingen van medicatie-incidenten' is verschenen in de laatste editie van het Pharmaceutisch Weekblad 21.03.2025 160 | 12 (Let op: voor het complete online artikel op PW.nl is een inlog nodig.)

Sally Al-Azzawi is student Farmacie en stagiaire Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Rob Essink is apotheker MPH, Instituut Verantwoord Medicijngebruik.