Top 3 medicatie-incidenten ziekenhuizen blijft in 2024 gelijk

Incidenten bij het toedienen van medicatie zijn ook in 2024 de meest voorkomende (bijna) medicatie-incidenten in de ziekenhuizen. Op plek 2 en 3 staan incidenten bij het voorschrijven en bij medicatie-overdracht, zie figuur 1. 

 

 

Figuur 1. Medicatie-incidenten ziekenhuizen 2024 naar fase medicatieproces. 

 

Deze top 3 van medicatie-incidenten verandert weinig over de jaren, zie tabel 1. Wel valt met name op dat het percentage toedienincidenten tussen 2022 en 2024 afneemt en dat het percentage opslag en logistieke incidenten toeneemt. Deze laatste categorie bevat ook alle incidenten waarbij tijdens het toedienen van een infuus de houdbaarheid wordt overschreden.  

 

Processtap medicatieproces	2022	2023	2024
Voorschrijven	26%	27%	26%
Bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM)	4%	4%	4%
Receptverwerking	2%	2%	3%
Medicatie pakken/etiketteren/afleveren	10%	11%	11%
Opslag/logistiek	6%	6%	8%
Toedienen	38%	35%	35%
Monitoring medicijngebruik	2%	2%	2%
Medicatieoverdracht	12%	13%	11%

Tabel 1. Medicatie-incidenten ziekenhuizen 2022 – 2024 naar fase medicatieproces 

 

Weinig veranderingen top 3 type toedien-, voorschrijf- en medicatieoverdracht-incidenten 

Per proces stap van het medicatieproces is gekeken welk type incidenten het vaakst voorkwam. Ook hier is tussen 2022 en 2024 weinig veranderd, zie tabel 2. Alleen bij toedienen is de rangorde veranderd. De top 1 en top 2 zijn van plaats verwisseld. In 2022 was een verkeerd geneesmiddel of verkeerde hoeveelheid toedienen het meest voorkomende medicatie-incident. Een voorbeeld van zo’n incident is een instelfout van een infuuspomp. In 2023 en 2024 is deze plaats ingenomen door de nummer 2 van 2022: het op de verkeerde wijze toedienen van een geneesmiddel. Een voorbeeld van zo’n incident is het vergeten open te zetten van een infuusklem.  

 

	2022	2023	2024
Toedienen
Verkeerd geneesmiddel of hoeveelheid	32%	29%	26%
Verkeerde wijze toedienen geneesmiddel	29%	30%	33%
Geneesmiddel vergeten te geven	23%	23%	22%
Voorschrijven
Verkeerde dosering, toedientijdstip of toedienduur	36%	37%	38%
Voorschrijver vergeet voorschrift te maken	34%	37%	38%
Verkeerde keuze of sterkte geneesmiddel	14%	11%	11%
Medicatieoverdracht
Medicatieverificatie bij opname of ontslag	54%	49%	50%
Tekortkomende medicatieoverdracht binnen ziekenhuis	21%	24%	25%
Onduidelijke of geen instructies aan patiënt of verpleging	14%	18%	18%

Tabel 2. Top 3 toedien- voorschrijf en medicatieoverdracht-incidenten 2022-2024 

 

Minder incidenten door toedienen verkeerd geneesmiddel of hoeveelheid  

Naast de verschuiving in de top 3 bij de toedienincidenten valt het volgende op bij vergelijking van 2024 met 2022. Bij toedienen is het percentage incidenten als gevolg van het toedienen van een verkeerd geneesmiddel of verkeerde hoeveelheid gedaald van 32% in 2022 naar 26% in 2024. Daarentegen is het percentage incidenten als gevolg van een verkeerde toedienwijze gestegen van 29% in 2022 naar 33% in 2024. 

Meer incidenten door vergeten voor te schrijven  

Bij voorschrijven is het percentage incidenten als gevolg van het vergeten voor te schrijven van een geneesmiddel waardoor de patiënt niet de juiste medicatie krijgt of kan krijgen gestegen van 34% in 2022 naar 38% in 2024. Een regelmatig gemaakte fout is dat de voorschrijver vergeet na de operatie de antistolling te (her-)starten. Wel maken voorschrijvers minder fouten bij de keuze van het geneesmiddel of sterkte. Dit percentage is gedaald van 14% in 2022 naar 11% in 2024.   

Medicatieverificatie gaat beter

Als laatste is in de medicatieoverdracht het percentage incidenten als gevolg van een onjuiste of vergeten medicatieverificatie bij opname of ontslag gedaald van 54% in 2022 naar 50% in 2024. Daarentegen is het percentage incidenten als gevolg van tekortkomende overdracht binnen het ziekenhuis gestegen van 21% in 2022 naar 25% in 2024. Ook het percentage medicatie-incidenten als gevolg van geen of onduidelijke instructie aan de patiënt of de verpleging die de medicatie moet geven neemt sterk toe. Dit is gestegen van 14% in 2022 naar 18% in 2024.  

Aanbeveling 

Bespreek dit rapport in de commissie medicatieveiligheid van je ziekenhuis. Vergelijk de incidenten van je ziekenhuis met de hierboven beschreven veel voorkomende incidenten. Kijk waarin je ziekenhuis anders scoort. Zet acties uit op de onderwerpen waar duidelijk verbetering mogelijk is. Loop hiervoor de processen na, pas waar nodig procedures aan en zorg voor goed geschoolde medewerkers. 

Het Alrijne ziekenhuis heeft de cijfers van VMI van 2022 hiervoor succesvol gebruikt. Lees ook het interview over de ervaringen van Deline Hiel. Hiel is ziekenhuisapotheker bij het Alrijne ziekenhuis en in die functie ook verantwoordelijk voor medicatieveiligheid.  

Methodologie 

Om inzicht te krijgen in de aard van de medicatie-incidenten die VMI in 2024 van de ziekenhuizen heeft ontvangen, heeft VMI 8697 meldingen geanalyseerd. Deze meldingen zijn bij VMI gemeld in de eerste 6 maanden van 2024. Ze betreffen 95% van alle meldingen uit deze periode. De overige 5% van de meldingen zijn niet meegenomen, omdat het geen medicatie-incident betrof of omdat de informatie te summier was om ze te analyseren.   

VMI heeft de meldingen ingedeeld in de fase waar het in het medicatieproces misgaat, waarbij er per fase weer een onderverdeling is naar type incident. Deze fases zijn: 1) voorschrijven, 2) bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM), 3) receptverwerking, 4) medicatie pakken/etiketteren/afleveren, 5) opslag/logistiek, 6) toedienen, 7) monitoring medicijngebruik en 8) medicatieoverdracht.  

Een deel van de medicatie-incidenten is een gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt.  

Vervolgens zijn de resultaten van 2024 vergeleken met die van 2022 en 2023.  

VMI plaatst bij de resultaten van de analyses de volgende kanttekening. De analyses zijn gebaseerd op de meldingen van VMI. Dit kan afwijken van de werkelijke situatie in de ziekenhuizen. Binnen de ziekenhuizen melden niet alle zorgprofessionals alle (bijna) medicatie-incidenten. Ook zetten ziekenhuizen niet alle medicatie-incidenten door naar VMI.