Leren van medicatie-incidenten

Waar gewerkt wordt, kunnen fouten worden gemaakt. Dat geldt ook voor het werken met geneesmiddelen. Zorgverleners melden incidenten met geneesmiddelen bij Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI). VMI is een van de programma’s van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). In 2022 ontving VMI circa 19.000 meldingen. Ongeveer 98 procent van de meldingen was afkomstig uit de ziekenhuizen en ongeveer twee procent uit de openbare apotheken. VMI analyseert de binnengekomen meldingen voor twee doelen, namelijk:

1. Een beeld krijgen waar het misgaat in het medicatieproces. VMI codeert daarom de meldingen naar de te onderscheiden fasen in het medicatieproces. Deze zijn:

• voorschrijven,
• bereiden /voor toediening gereed maken (VTGM),
• receptverwerking,
• medicatie pakken/etiketteren/afleveren,
• opslag/logistiek,
• toedienen/gebruik,
• monitoring medicijngebruik,
• medicatieoverdracht.

Een deel van de medicatie-incidenten is een gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten deelt VMI in naar de fase waar de eerste fout is gemaakt.

2. Het terugkoppelen van gesignaleerde risico’s aan zorgverleners. Dit gebeurt onder andere via de nieuwsbrief Praktijkprikkels en de Lijst Medicatieverwisseling. Door kennis en informatie over incidenten, waarbij de melder anoniem blijft, te verspreiden én te voorzien van aanbevelingen hoe ze te voorkomen, leren zorgverleners uit verschillende zorgorganisaties van elkaar. Gesignaleerde risico’s worden zo nodig ook gedeeld met branche- en beroepsorganisaties, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Bijwerkingencentrum Lareb, Nationaal ICT-Instituut in de Zorg (NICTIZ), Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) en softwareleveranciers. Hiermee krijgen zij waardevolle input om de farmaceutische patiëntenzorg veiliger te maken, bijvoorbeeld door aanpassing van richtlijnen en protocollen, ICT-systemen en patiëntinformatie.

Waar gaat het mis in de openbare apotheek?

VMI heeft 362 meldingen van de openbare apotheken uit 2021 nader geanalyseerd. Dit is ongeveer 78 procent van alle meldingen die VMI in 2021 van de openbare apotheken heeft ontvangen. De meeste incidenten vinden plaats in de fase ‘receptverwerking’ en de fase ‘medicatie pakken/etiketteren/afleveren’.

Ongeveer de helft van de medicatie-incidenten van de openbare apotheek gebeuren tijdens de receptverwerking. Ruim 80 procent van deze incidenten is het gevolg van een fout bij het invoeren van recepten (bijvoorbeeld een verkeerd geneesmiddel of verkeerde dosering). In ruim één op de tien van deze incidenten is het een gevolg van een gemist, genegeerd of onjuist geïnterpreteerd medicatiebewakingssignaal. Andere oorzaken van incidenten die te maken hebben met de receptverwerking zijn bijvoorbeeld veroorzaakt door het niet verwerken van stoprecepten en een onjuiste conversie van een oud naar een nieuw apotheekinformatiesysteem.

In ongeveer één op drie meldingen van de openbare apotheek is het medicatie-incident het gevolg van fouten bij het pakken, etiketteren en afleveren van geneesmiddelen. De helft van deze incidenten heeft te maken met de bezorging of overhandiging van klaargemaakte geneesmiddelen aan de patiënt. Bijvoorbeeld bezorging aan de verkeerde patiënt of het – al dan niet door geneesmiddeltekorten – niet bezorgen van een geneesmiddel. Levering van een verkeerd geneesmiddel is de oorzaak van ongeveer één op de vijf incidenten die te maken hebben met het pakken, etiketteren en afleveren van geneesmiddelen. Andere oorzaken van dit type incidenten zijn bijvoorbeeld het leveren van een verkeerde hoeveelheid of het meegeven van een verkeerde informatiefolder.

Terugkoppeling naar de praktijk

VMI koppelt de gesignaleerde risico’s met name via de Praktijkprikkel terug naar de praktijk. Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een bij VMI gemeld incident dat zich ook elders zou kunnen voordoen. De Praktijkprikkels hebben tot doel het bewustzijn bij andere zorgorganisaties en zorgprofessionals te vergroten en te prikkelen om in de eigen werkomgeving na te gaan welke voorzorgsmaatregelen nodig zijn om een vergelijkbaar incident te voorkomen. Daartoe is elke Praktijkprikkel voorzien van aanbevelingen voor de praktijk. VMI heeft in 2022 26 Praktijkprikkels uitgebracht. Iedere zorgverlener kan zich via de website van het IVM abonneren op de nieuwsbrief Praktijkprikkel. Op dit moment hebben ruim 4.300 zorgverleners zich geabonneerd. Onder deze zorgverleners bevinden zich veel apothekers, maar ook steeds meer voorschrijvers en toedieners.

Wat kun jij doen met Praktijkprikkels?

Lees de Praktijkprikkel en bekijk of een dergelijk incident ook bij jou in de apotheek kan vóórkomen. Zo ja, bespreek het medicatieincident in je apotheekteam en indien relevant ook met de huisartsen en voorkóm vervelende incidenten. Voor dit laatste is uiteraard het FTO een zeer geschikt overleg.

Wat kun jij voor VMI betekenen?

Meld je medicatie-incidenten via de website van het IVM bij VMI zodat VMI weet waar de risico’s in het medicatieproces zich bevinden. VMI kan vervolgens andere apothekers waarschuwen voor incidenten die mogelijk ook bij hen kunnen plaatsvinden. Alleen samen, door van elkaar te leren, kunnen we het medicatieproces van de (openbare) apotheek veiliger maken en leed bij de patiënt voorkomen.

Het artikel 'Leren van medicatie-incidenten' is verschenen in #1  2023 van de Jonge Apotheker. De Jonge Apotheker is het verenigingsblad van de Vereniging van Jonge Apothekers (VJA).