Praktijkprikkel 2022/03 - Andere sterkte geleverd

Het leveren van een geneesmiddel in een andere sterkte dan voorgeschreven kan leiden tot een incident zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Op de palliatieve afdeling van een verpleeghuis besluit een specialist ouderengeneeskunde in overleg met de patiënt en haar familie over te gaan op palliatieve sedatie met midazolam en pijnbestrijding met morfine via een spuitpomp. De specialist ouderengeneeskunde schrijft een opdracht uit voor morfineampullen van 1 ml met een sterkte van 10 mg/ml. Ook vult de arts een formulier van het verpleeghuis voor deze toediening in. Op dit formulier staat o.a. dat de verpleging voor de spuitpomp 6 ml moet optrekken uit de morfine 10 mg/ml ampullen.

Door beschikbaarheidsproblemen kan de apotheek geen morfine 10 mg/ml ampullen leveren. De apotheek levert morfine 20 mg/ml ampullen. De apothekersassistent past hierop de toedienlijst aan. Ook meldt de apothekersassistent dit aan een verzorgende van de afdeling, die niet betrokken is bij de desbetreffende patiënt. De verzorgende vergeet door de drukte op de afdeling dit door te geven aan de arts of de betrokken verpleegkundige.

Een verpleegkundige maakt vervolgens op basis van het formulier van de arts de oplossing voor de spuitpomp klaar. Ze heeft niet in de gaten dat de sterkte van de morfine ampul anders is en trekt 6 ml op. De verpleegkundige die de dubbele controle uitvoert, heeft dit ook niet in de gaten. Beiden tekenen zowel het formulier als de toedienlijst af.

De verpleegkundige plaatst de spuit in de spuitpomp en dient vervolgens de oplossing toe. De patiënt wordt onrustig. Dit kan een gevolg zijn van de te hoge dosis morfine. De specialist ouderengeneeskunde schrijft extra midazolam voor. Dit geeft een goed effect.

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.