Praktijkprikkel 2023/15 - Onjuiste omzetting Calci Chew D3®

Communicatie blijft een belangrijk punt bij de verwerking van medicatieopdrachten, zo blijkt ook uit de volgende melding.

Melding

Een patiënt in een verpleeghuis heeft een voedingssonde vanwege ernstige slikstoornissen. De logopedist adviseert ook de medicatie via de voedingssonde toe te dienen. De specialist ouderengeneeskunde, apotheker en verpleegkundige betrekken het advies van de logopedist in de medicatiereview. De apotheker adviseert onder andere de Calci Chew D3^® kauwtabletten (500 mg/800 IE) om te zetten in Cad^® bruisgranulaat (500 mg/880 IE). De specialist ouderengeneeskunde past de medicatie hierop aan in het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en vermeldt in de medicatieopdracht dat de toediening van het Cad^® bruisgranulaat via de sonde moet gebeuren. De apothekersassistent ziet bij het verwerken van de medicatieopdrachten, dat Cad^® niet op voorraad is en zet het bruisgranulaat terug naar Calci Chew D3^® kauwtabletten die wel voorradig zijn. Dit geneesmiddel is volgens Oralia VTGM via de sonde toe te dienen. De assistent vergeet op de toedienlijst te vermelden dat de kauwtabletten geschikt moeten worden gemaakt voor toediening per sonde. Hierdoor komen de kauwtabletten automatisch als orale medicatie op de toedienlijst te staan. Door het ontbreken van de toedieninformatie voor de sonde, geeft de verzorgende van het verpleeghuis de Calci Chew D3^® niet via de sonde.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.