Praktijkprikkel 2024/01 - Vermelding thuismedicatie in de toedienregistratie

VMI ontvangt regelmatig meldingen over problemen met het gebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis. Bij onderstaande melding leidde een verwarring tussen twee sterktes van een oplossing van Depakine^® tot een gevaarlijke overdosering.

Melding

Een patiënt gebruikt thuis tweemaal daags 900 mg Depakine-oplossing (valproïnezuur). Depakine- oplossing is beschikbaar in de sterktes 300 mg/ml (druppeloplossing) en 40 mg/ml (suikervrije siroop). De patiënt neemt de oplossing van 300 mg/ml van huis mee om in het ziekenhuis door te gebruiken.

De ziekenhuisapotheek heeft alleen de sterkte 40 mg/ml in het assortiment. De apothekersassistent berekent op basis van die sterkte dat tweemaal daags 22,5 ml moet worden gegeven. In de toedienregistratie komt te staan dat de patiënt tweemaal daags 22,5 ml van de Depakine-oplossing 40 mg/ml moet krijgen.

Er is een keer 22,5 ml van de 300 mg/ml oplossing toegediend voordat wordt ontdekt dat de toedienregistratie 40 mg/ml Depakine-oplossing vermeldt. De patiënt heeft dus een gift van 6.750 mg in plaats van 900 mg gekregen.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.