Praktijkprikkel 2024/03 - Doseerincidenten liraglutide

VMI ontvangt uit ziekenhuizen en openbare apotheken regelmatig meldingen van doseerincidenten met liraglutide.

Meldingen

Twee typen incidenten komen aan bod:

1. Verwisseling van milligram en milliliter

Voorbeelden van dit type incidenten: “De liraglutide stond ingevoerd als 1,8 ml (=10,8 mg) in plaats van 1,8 mg.” En “Saxenda met gebruik 1x/pw 3 ml op recept. Niet gezien dat de dosering op het recept verkeerd is en 3 mg had moeten zijn.”

2. Kommafout

Voorbeeld van zo’n incident: “Er stond 18 mg als dosering op de toedienlijst. Dit is een hele pen. Omdat wij dit niet vertrouwden, hebben we overlegd met de arts-assistent interne. Mevrouw moest 1,8 mg krijgen.”

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.