Praktijkprikkel 2024/07 - Tussentijds aanpassen inhoud medicijnrol

Tussentijdse wijzigingen in de medicijnrol zijn risicovol, zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Een cliënt uit een verpleeghuis gebruikt een multidose medicijnrol. In de medicijnrol zit onder andere eenmaal daags een furosemide 40 mg tablet. In verband met een elektrolytenstoornis halveert de voorschrijver de dosering furosemide naar 20 mg per dag. De dosiswijziging komt op een vrijdagavond door. De apotheker kan daardoor de rol niet meer voor het weekend wijzigen. Ook kan de apotheker geen nieuwe rol leveren. De toedienlijst is wel aangepast omdat de arts en de apotheker in hetzelfde systeem werken waardoor elke medicatiewijziging direct zichtbaar is op de toedienlijst. De zorgmedewerkers die medicatie toedienen, moeten in het weekend zelf de rol aanpassen en dus de furosemidetablet van 40 mg halveren. De leerling verpleegkundige die op zaterdag de medicatie geeft, leest de toedienlijst niet goed en geeft de client een hele tablet van 40 mg in plaats van een halve tablet.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.