Praktijkprikkel 2021/20 - Fentanyl zuigtabletten niet zomaar vervangen door sublinguale tabletten

Voor de behandeling van doorbraakpijn zijn er verschillende fentanylpreparaten voor in de mondholte zoals sublinguale tabletten (voor onder de tong) en zuigtabletten (voor tegen de wang). Deze toedienvormen zijn onderling niet zomaar te substitueren, zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Een patiënt, die al enige tijd fentanyl zuigtabletten CF^® met applicator tegen doorbraakpijn gebruikt, biedt in de apotheek een recept aan voor 30 fentanyl zuigtabletten 400 microgram. De dosering is zo nodig bij doorbraakpijn 1 tablet, maximaal 6 keer per dag. De apotheek heeft geen fentanyl zuigtabletten op voorraad, maar wel fentanyl sublinguale tabletten 200 microgram. Om de patiënt snel te kunnen helpen, levert de apothekersassistent 60 fentanyl sublinguale tabletten 200 microgram af. De dosering past de apothekersassistent aan naar zo nodig 2 tabletten, maximaal 6 keer per dag.

Bij het controleren van de medicatiebewakingssignalen ziet de apotheker dat de apothekersassistent de patiënt op een ander fentanylpreparaat heeft omgezet. Omdat de apotheker ergens heeft gelezen dat dit in de praktijk problemen kan geven, belt de apotheker de patiënt. De patiënt had de eerste dosis van 2 tabletten al gebruikt en begreep niet waarom ‘het zo hard binnenkwam’. Hij geeft aan op de plek waar één auto stond twee auto’s te zien.

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.