Praktijkprikkel 2022/06 - Onduidelijke toedieninstructie

Een onduidelijke instructie op een toedienlijst kan tot verkeerd gebruik van een geneesmiddel leiden zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Een dementerende vrouw in een verpleeghuis heeft een plekje tussen haar borsten. Op advies van de wondverpleegkundige schrijft de arts Terra Cortril + polymyxine B oogzalf off label voor. De apotheker levert het geneesmiddel af met op de toedienlijst de vermelding:

TERRA CORTRIL + POLYMYXINE B OOGZALF TUBE

3.5 G

OCULAIR

2 x PER DAG ZALF aanbrengen

plekje tussen borsten

op het ooglid aanbrengen

Bij kamertemperatuur bewaren (15-25 C)

Zo lang gebruiken als arts voorschrijft

op het ooglid aanbrengen

De eerste dag gaat het gelijk mis. Een verzorgende smeert de zalf bij de vrouw op beide oogleden.

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Vraag aan apothekers

Om van elkaar te leren en om te weten tegen welke problemen je aanloopt bij het opstellen van een duidelijke toedienlijst voor een oogzalf die tussen de borsten moet worden aangebracht, vraagt VMI je deze enquête van acht vragen voor 8 april 2022 in te vullen. VMI adviseert je om de vragenlijst in te vullen aan de hand van een testpatiënt in je (apotheek)informatiesysteem die je Terra Cortril + polymyxine B oogzalf laat gebruiken.

Indien je meerdere (apotheek)informatiesystemen gebruikt om toedienlijsten te genereren, kun je de enquête voor elk systeem apart invullen.

Antwoorden worden vertrouwelijk behandeld en anoniem verwerkt. Door deel te nemen aan de vragenlijst ga je akkoord met onze privacyverklaring. 

VMI zal de resultaten van de enquête terugkoppelen aan de softwarehuizen en in de Praktijkprikkel Extra.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.