Praktijkprikkel 2022/24 - Controle stand infuuspomp

Regelmatig ontvangt VMI meldingen uit het ziekenhuis van fouten betreffende de instelling van infuuspompen die niet zijn opgemerkt op de verpleegafdeling, omdat geen controle door een tweede medewerker heeft plaatsgevonden.

Meldingen

1. Tijdens de eerste ronde van de nachtdienst treft de verpleegkundige een vrouw erg suf aan. Ze ligt scheef in bed. Bij de patiënte klinkt een alarm dat aangeeft dat de morfinepomp leeg is. Het blijkt dat de morfinepomp op stand 21 staat, terwijl de pomp op stand 1,5 moest staan. De vrouw is nog wel aanspreekbaar, maar haar ademfrequentie en zuurstofverzadiging zijn veel te laag. Na een behandeling met naloxon herstelt de vrouw. De stand van de pomp blijkt niet door een tweede verpleegkundige te zijn gecontroleerd.
2. Een patiënt die per uur 1,5 mg midazolam subcutaan via de infuuspomp moet krijgen, blijkt maar 0,3 mg per uur te krijgen. Een verpleegkundige ontdekt dit als de patiënt in de loop van de nacht steeds onrustiger wordt. Een tweede verpleegkundige kon geen dubbele controle uitvoeren, omdat de avonddienst zeer druk was.

Lees de complete Praktijkprikkel inclusief aanbevelingen voor ziekenhuiscommissies die zich bezighouden met medicatieveiligheid via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.