Praktijkprikkel 2023/02 - Etikettering injectiespuiten

Om verwisseling van injecties te voorkomen kiezen afdelingen in het ziekenhuis vaak voor het labelen van de verschillende injecties die op de afdeling worden klaargemaakt, met verschillend gekleurde etiketten. Dat dit tot problemen kan leiden, blijkt uit de volgende melding.

Melding

In een ziekenhuis met twee locaties worden op elke locatie coloscopieën uitgevoerd. Patiënten krijgen voor een coloscopie een roesje bestaande uit een injectie fentanyl gevolgd door een injectie midazolam. Vanwege een groot aantal zieke verpleegkundigen op de scopie-afdeling van de ene locatie, valt een verpleegkundige van de scopie-afdeling van de andere locatie in.

De verpleegkundige die invalt geeft aan een patiënt het roesje. Ze start met de klaargelegde spuit met het rode etiket. Ze ziet op het etiket - nadat ze de injectie heeft toegediend - dat ze geen fentanyl heeft toegediend maar midazolam. Op de locatie waar zij werkt heeft fentanyl een rood etiket en midazolam een geel etiket. Op de locatie waar zij invalt heeft midazolam een rood etiket en fentanyl een blauw etiket.

Lees de complete Praktijkprikkel inclusief aanbevelingen voor ziekenhuizen via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.