Praktijkprikkel 2024/08 - Onduidelijke etikettering leidt tot incidenten

Het is belangrijk dat de medicijnverpakkingen en de tekst op de verpakkingen niet voor velerlei uitleg vatbaar zijn, zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Een patiënt ondergaat thuis een cytostaticakuur van vier weken. Zij moet daarbij eenmaal per week 40 mg dexamethason innemen. Ze heeft van de apotheek een doosje met twee flacons met tabletten meegekregen. Op het doosje zit een etiket waarop staat op welke dagen ze twee tabletten moet innemen. Op de deksel van de flacons zit een sticker waarop staat DEXA 20mg, 4 stuks. Op de flacons staan verder geen instructies. De patiënt ging ervanuit dat één flacon – net als bij een zakje van een medicijnrol – voor één gift was. Ze had dus afgelopen week geen 40 mg maar 80 mg dexamethason ingenomen. De patiënt vertelt dat ze twijfelt of ze de dexamethason wel juist heeft ingenomen, omdat ze van de apotheek maar twee flacons heeft meegekregen.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.