Praktijkprikkel 2025/01 - Geneesmiddelen in stripverpakking in de medicijnrol

Veel geneesmiddelen zijn verpakt in stripverpakkingen. Het per ongeluk innemen van een geneesmiddel mét stripverpakking kan ernstige gevolgen hebben voor de slokdarm- en darmwand, zo blijkt uit het volgende artikel. Onlangs is een dergelijke melding bij VMI binnengekomen.

Melding

Een patiënt, opgenomen in het ziekenhuis, krijgt van de verpleegkundige zijn medicatiezakje met de in te nemen medicatie. Het uit het zakje halen en innemen van de medicatie doet hij vervolgens zelfstandig. In het medicatiezakje zit, onder andere, een colchicinetablet 0,5 mg die nog verpakt is in de stripverpakking. Op het medicatiezakje staat in kleine letters vermeld dat de colchicinetablet nog in de stripverpakking zit. De verpleegkundige heeft dit niet gezien en heeft de patiënt niet verteld dat hij de colchicinetablet nog uit de stripverpakking moet drukken. Hij heeft dit ook niet opgemerkt en heeft de colchicinetablet met stripverpakking ingenomen. Enige tijd na het innemen van de tablet klaagt de patiënt over slikklachten en pijn in de keel en slokdarm. Daarnaast meldt hij dat het innemen van de colchicinetablet moeilijk ging. Hierdoor wordt de link gelegd met het innemen van de colchicinetablet mét stripverpakking. Het verdere verloop is onbekend bij VMI.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.