Praktijkprikkel 2025/05 - Kettingreactie van fouten

Vaak is een medicatie-incident niet het gevolg van één fout, maar van een opeenvolging van fouten, zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Verpleegkundige A heeft verpleegkundige B gevraagd om voor patiënt 1 een IV-antibioticum klaar te maken. Verpleegkundige B maakt eerst voor patiënt 2 een spuit metoclopramide klaar. Verpleegkundige B etiketteert de injectiespuit niet. Zij wil eerst deze injectie geven voordat ze de injectie voor patiënt 1 van verpleegkundige A gaat klaarmaken. Verpleegkundige B loopt de gang op. Verpleegkundige C vraagt haar om hulp. Verpleegkundige B legt de ongeëtiketteerde injectie op een tafel in de gang. Verpleegkundige A ziet de injectie liggen en denkt dat deze voor patiënt 1 is. Zij dient de injectie toe aan de patiënt zonder op de toedienlijst te kijken. Ook vraagt zij niet aan een collega om haar te controleren.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.