Verbeter de zorg door fouten te melden bij Voorkomen Medicatie-Incidenten

Waar met medicatie wordt gewerkt, worden medicatiefouten gemaakt. Bij het meldpunt Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) is het uitgangspunt dat die vooral een leerpunt voor collega’s kunnen vormen. Rob Essink, manager bij het VMI, roept zorgverleners dan ook op fouten zo veel mogelijk te melden, al dan niet anoniem. “Zo helpen we elkaar om de zorg te verbeteren.”

Op een Nederlandse afdeling verloskunde werden vorig jaar een hepatitis B-vaccin en een hepatitis B- immunoglobuline bestemd voor een neonaat voorgeschreven op naam van de moeder. Die kreeg daarna per ongeluk de medicatie toegediend. “Dit is een goed voorbeeld van een medicatie-incident dat bij het VMI gemeld wordt,” vertelt Rob Essink. “Wij richten ons vooral op menselijke medicatiefouten en op systeemfouten, bijvoorbeeld binnen de ict.”

Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Na onder meer tien jaar als ziekenhuisapotheker te hebben gewerkt, is Essink sinds twintig jaar actief binnen het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). In de laatste twee jaar werkt hij voornamelijk voor het VMI, dat een onderdeel is van het IVM.
 

“Er kunnen fouten worden gemaakt bij bijvoorbeeld voorschrijven, toedienen, overdracht en opslag”

Leerpunten

“Het melden van een incident kan via onze website,” aldus Essink. “Dit kan worden gedaan door individuele zorgverleners en door instellingen. Wij analyseren de meldingen en kijken of een incident een leerpunt voor andere zorgverleners zou kunnen zijn. Om welke medicatie gaat het en in welk onderdeel van het medicatieproces is het fout gegaan? Er kunnen fouten worden gemaakt bij zaken als voorschrijven, toedienen, overdracht en opslag. Denk bijvoorbeeld aan fouten doordat twee geneesmiddelen erg op elkaar lijken qua naam of verpakking, waardoor verwisseling plaatsvindt. Of aan administratieve uitdagingen, zoals het voorschrijven van medicatie voor een neonaat die nog niet geboren is.”

Lees het complete artikel op de website DOQ.nl (login om verder te lezen).