Verschillen de type medicatie-incidenten per geneesmiddelgroep?

Het medicatieproces bestaat uit:

• Voorschrijven
• Bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM)
• Receptverwerking
• Medicatie pakken/etiketteren/afleveren
• Opslag/logistiek
• Toedienen
• Monitoring medicijngebruik
• Medicatieoverdracht

In het rapport Medicatie-incidenten 2021 worden onder meer de oorzaken van medicatie-incidenten in het ziekenhuis beschreven, die het meest voorkwamen in het medicatieproces. Hierbij was ook onderwerp van onderzoek de fase van het medicatieproces waarin de incidenten plaatsvonden.

In het onderzoek in 2021 vonden de meeste incidenten in het ziekenhuis plaats tijdens het voorschrijven van medicatie (26%) en het toedienen van medicatie (40%).

In het rapport werd geen onderscheid gemaakt tussen verschillende geneesmiddelgroepen die in het ziekenhuis worden gebruikt. In het nu voorliggende onderzoek brengt Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) in kaart of er een relatie bestaat tussen de therapeutische klasse van het geneesmiddel en het type medicatie-incident dat het ziekenhuis bij VMI meldt.

Top vijf geneesmiddelgroepen

Tussen oktober 2021 en oktober 2022 heeft VMI ruim 21.000 meldingen van (bijna) medicatie-incidenten uit ziekenhuizen ontvangen. VMI heeft in oktober 2022 bij ongeveer 75 procent van deze incidenten de fase van het medicatieproces in kaart gebracht waarin het incident optrad. Een deel van de incidenten is het gevolg van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces. Deze incidenten zijn ingedeeld in de fase waarin de eerste fout is gemaakt. De meeste medicatie-incidenten vinden plaats tijdens het voorschrijven (26%) en toedienen (39%) van medicatie. Dit komt overeen met de resultaten uit het rapport Medicatie-incidenten 2021.

Antibacteriële middelen, antitrombotica, diabetesmiddelen, oncolytica en opioïden zijn samen verantwoordelijk voor 41 procent van alle gecodeerde meldingen (tabel 1).

Tabel 1: Aantal meldingen per geneesmiddelgroep en percentage van alle meldingen tussen oktober 2021 en oktober 2022
 

Voorschrijven en toedienen het meest risicovol

De fase van het medicatieproces waarin een incident plaatsvindt, is onafhankelijk van de geneesmiddelgroep (figuur 1). Een belangrijk deel van alle meldingen in de vijf geneesmiddelgroepen, komt voort uit fouten tijdens voorschrijven of toedienen.

Figuur 1: Medicatie-incidenten per geneesmiddelgroep naar fase van het medicatieproces tussen oktober 2021 en oktober 2022

Het type voorschrijffout verschilt per geneesmiddelgroep. Bij voorschrijffouten met antitrombotica en opioïden is de belangrijkste oorzaak dat de voorschrijver vergeet de geneesmiddelen voor te schrijven of vergeet de therapie aan te passen. Bij diabetesmiddelen, antibacteriële middelen en oncolytica is de belangrijkste oorzaak dat de voorschrijver een verkeerde dosering voorschrijft.

Het type toedienfout is ook verschillend per geneesmiddelgroep. Bij toedienfouten met antibacteriële middelen en oncolytica is de belangrijkste oorzaak dat het geneesmiddel op de verkeerde wijze wordt toegediend. Van opioïden wordt vaak een onjuiste hoeveelheid toegediend. Toediening van antitrombotica en diabetesmiddelen wordt vaak vergeten.

Wat valt verder op?

• Bij oncolytica vinden relatief veel incidenten plaats tijdens het bereiden of voor toediening gereed maken. Oncolytica moeten in vergelijking met andere geneesmiddelen vaak voor toediening een bewerking ondergaan alvorens deze kunnen worden toegediend.   
• Bij antitrombotica en diabetesmiddelen komen regelmatig medicatieoverdracht-incidenten voor. Veel patiënten gebruiken antitrombotica en diabetesmiddelen ook in de thuissituatie waardoor de kans op zo’n medicatie-incident groter is dan bij de andere drie in dit rapport genoemde geneesmiddelgroepen.
• Bij opioïden komen relatief veel medicatie-incidenten voor in de opslag en logistiek van geneesmiddelen. Voor opioïden gelden strengere eisen aan de opslag in vergelijking met andere geneesmiddelen. Ook is een sluitende voorraadadministratie vereist. Fouten in opslag en logistiek zijn veelal het gevolg van het niet juist verantwoorden van het gebruik van de opioïden op de afdelingen van het ziekenhuis.

Ten slotte

Voorschrijven en toedienen zijn risicovolle fasen in het medicatieproces. Daarom moeten medewerkers zich bewust zijn van de risico's bij het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen. Nascholing kan hieraan een bijdrage leveren. Goede communicatie en het volgen van de procedures blijven essentieel om voorschrijf- en toedienfouten te voorkomen.