Praktijkprikkel 2024/02 - Onverenigbaarheid parenteralia

Door het geven van twee onverenigbare geneesmiddelen over één lijn kan een lumen in een katheter sneuvelen zoals blijkt uit een melding die VMI heeft ontvangen.

Melding

Een patiënt heeft een centraal veneuze katheter met twee lumina (rood en paars). Over het rode lumen krijgt de patiënt een chemokuur, over het paarse lumen vier maal daags amoxicilline/clavulaanzuur en een continu infuus magnesiumchloride. Omdat amoxicilline/clavulaanzuur niet het gewenste effect heeft, besluit de arts flucloxacilline voor te schrijven. De verpleegkundige laat flucloxacilline via dezelfde lijn inlopen als het infuus met magnesiumchloride zonder vooraf in het Handboek Parenteralia van het ziekenhuis na te gaan of dit mogelijk is. Een uur na de tweede flucloxacilline toediening valt het een verpleegkundige op dat de lijn verstopt is. De verpleegkundige probeert de lijn te hepariniseren in de hoop de lijn weer toegankelijk te krijgen. Helaas heeft het – net als het flushen dat enige tijd later is geprobeerd – geen succes. Het paarse lumen is niet meer bruikbaar.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.