Praktijkprikkel 2024/13 - Ernstige gevolgen van geneesmiddelentekorten

Door geneesmiddelentekorten moeten apothekers en apothekersassistenten steeds vaker voorgeschreven geneesmiddelen naar een andere sterkte van het geneesmiddel omzetten. Dat dit niet altijd goed gaat en tot grote gevolgen voor de patiënt kan leiden, blijkt uit de volgende meldingen.

Meldingen

1. Tijdens een telefonisch spreekuur vertelt een patiënte aan haar internist dat zij de laatste tijd last heeft van te lage bloedglucosewaarden. Dit is begonnen nadat zij van de apotheek insuline Humalog kwikpen 100 IE/ml heeft gekregen vanwege het niet leverbaar zijn van de 200 IE/ml kwikpen. Bij het overhandigen van de pen heeft de apothekersassistent haar verteld dat zij een dubbele hoeveelheid insuline moet gaan spuiten. De internist vertelt de patiënte dat ze de oude hoeveelheid weer moet gaan gebruiken en informeert de apotheker dat het advies niet juist was.
2. Een patiënte gebruikt al enige tijd insuline Humalog kwikpen 200 IE/ml. Vanwege leveringsproblemen zet de apothekersassistent dit om naar de Humalog kwikpen 100 IE/ml. Bij het afleveren van de insuline vertelt de apothekersassistent dat de concentratie insuline in de pen de helft is en dat dus de pen eerder leeg zal zijn. De vrouw interpreteert dit als dat ze een dubbele hoeveelheid moet spuiten. De vrouw heeft een maand lang teveel insuline gespoten. Ze heeft hierdoor hypo’s en convulsies gekregen.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.