Praktijkprikkel 2025/03 - Langdurig dagelijks gebruik van weekdoseringen

Wanneer een apotheker gebruikmaakt van automatisch herhalen, zoals bij een geïndividualiseerde distributie vorm (GDV, medicijnrol) of herhaalservice, dan kan een fout lang onopgemerkt blijven. Zo blijven verwisselingen van dagelijkse en wekelijkse doseringen langere tijd onopgemerkt, zoals blijkt uit onderstaande meldingen.

Meldingen

1. Een patiënte slikt al enige tijd dagelijks één tablet alendroninezuur 10 mg voor de behandeling van osteoporose. De alendroninezuur zit in een weekrol. Vanwege leveringsproblemen besluit de apotheker deze behandeling om te zetten naar één tablet alendroninezuur 70 mg eenmaal per week. Bij het verwerken van deze omzetting in de rol, vergeet de apothekersassistent het gebruik aan te passen. In de rol zit daardoor voor elke dag één tablet alendroninezuur 70 mg. Zowel de tweede apothekersassistent die de rolmutaties controleert als de apotheker die de recepten controleert, merkt de fout niet op. Ook in de tweede rol die de patiënte ontvangt, zit voor elke dag een tablet alendroninezuur 70 mg. De veel te hoge dosis alendroninezuur leidt tot ernstige slokdarmklachten. Na anderhalve week wordt patiënte hiervoor opgenomen in het ziekenhuis.
2. Bij het starten van een ‘Baxter’ is de weeksterkte risedroninezuur 35 mg dagelijks in de rol gekomen. Pas na 3 maanden, bij de kwartaalcontrole, is dit aan het licht gekomen.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.