De hoge prijs van medicatiefouten in het ziekenhuis

Medicatie-incidenten met add-on geneesmiddelen komen vaak voor in het ziekenhuis, blijkt uit een inventarisatie van Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI). De incidenten hebben een grote impact op zowel de patiënten als de ziekenhuisorganisatie. Het is daarom belangrijk deze medicatie-incidenten periodiek te evalueren zodat op tijd actie kan worden ondernomen om nieuwe incidenten te voorkomen.

In het eerste kwartaal van 2024 ontving het landelijke meldpunt Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) 5011 medicatie-incidenten uit de ziekenhuizen. In 336 meldingen (7%) ging het over add-on geneesmiddelen; hieronder vallen de dure geneesmiddelen (>€ 1000 per patiënt per jaar, IKNL, 2024) die betaald moeten worden uit het ziekenhuisbudget. Het analyseren van deze medicatie-incidenten legt knelpunten in het medicatieproces bloot. Bewustwording van knelpunten kan leed voor patiënten, mogelijk spillage en daarmee kosten verminderen. We analyseerden de meldingen door te kijken in welke fase van het medicatieproces het incident ontstond. Daarnaast keken we naar de gevolgen voor de patiënt en voor het ziekenhuis en naar welke geneesmiddelen het meest voorkwamen bij de incidenten.

Medicatie-incidenten met add-on geneesmiddelen vinden in elke fase van het medicatieproces plaats. Sommige meldingen bevatten tekortkomingen in meerdere fasen van het medicatieproces, deze zijn ingedeeld op basis van de eerste fout. De meeste incidenten vinden plaats tijdens het voorschrijven, toedienen of gebruik en bij medicatie pakken, etiketteren of afleveren (zie figuur rechts).

Lees het complete artikel via onderstaande button

Het artikel 'De hoge prijs van medicatiefouten in het ziekenhuis' is verschenen in de laatste editie van het Pharmaceutisch Weekblad 15.11.2024 159 | 46). (Let op: voor het complete online artikel op PW.nl is een inlog nodig.)

Komal Khan is student Farmacie universiteit Leiden en stagiair IVM. Sophie ter Hark is apotheker IVM. Sander Bouwman is 
ziekenhuisapotheker IVM en VieCuri. Rob Essink is apotheker MPH IVM.