Praktijkprikkel 2022/01 - Onvoldoende overdracht na ontslag uit het ziekenhuis

Medicatieoverdracht na ontslag uit het ziekenhuis is een belangrijke bron van medicatie-incidenten. Medicatiegegevens in ontslagbrieven en op ontslagrecepten moeten volgens de richtlijn ‘Overdracht van Medicatiegegevens in de keten’ onderdeel zijn van de basisset medicatiegegevens die op het (actueel) medicatieoverzicht (AMO) vermeld staat. Regelmatig klopt ontslaginformatie niet, zoals ook blijkt uit onderstaande meldingen die tot levensbedreigende situaties hebben geleid voor beide patiënten.

Meldingen 
 

1. Bij een patiënt die op de IC met een lithiumintoxicatie is opgenomen, ziet de intensivist dat deze patiënt 4 maanden eerder ook opgenomen is geweest met een dergelijke intoxicatie. Bij ontslag na de eerste opname is de lithiumdosering verlaagd. Deze dosisverlaging was niet bekend bij de behandelaar buiten het ziekenhuis, waardoor de patiënt een te hoge dosis bleef gebruiken. De patiënt herstelt gelukkig volledig.
2. Bij een patiënt die een operatie krijgt, staakt de arts-assistent clopidogrel. Na ontslag uit het ziekenhuis moet clopidogrel weer worden gestart. Dit laatste gebeurt niet omdat de arts-assistent dit niet vermeld heeft in de ontslagbrief en op het ontslagrecept. Na verloop van tijd, wordt de patiënt thuis getroffen door een CVA. De patiënt overleeft het CVA, maar herstelt niet volledig.

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.