Praktijkprikkel 2022/05 - Nortriptyline overdosering door tekortschietende eerste uitgifte

Goede uitleg bij het ter hand stellen van geneesmiddelen is belangrijk. Dit geldt zowel wanneer de patiënt het geneesmiddel ophaalt in de apotheek, als wanneer het geneesmiddel bij de patiënt thuis wordt bezorgd, zoals blijkt uit onderstaande melding die VMI ontving van een patiënt.

Melding

Een man die medicatie voor stoppen met roken krijgt, ontvangt van een internetapotheek twee verpakkingen nortriptyline tabletten van 25 mg van verschillende merken. Beide verpakkingen verschillen in drie opzichten. Ten eerste is de dosering op het apotheeketiket anders, wel is de startdatum van beide verpakkingen gelijk. Ten tweede hebben de doosjes een ander uiterlijk. En ten derde is er een groot verschil in het aantal tabletten per doosje. De totaal geleverde hoeveelheid is genoeg voor een gebruik van ruim drie maanden. De patiënt kreeg geen mondelinge of schriftelijke uitleg.

In het doosje met het kleinste aantal, 90 stuks, staat het opbouwschema op het etiket. Op het andere doosje met 200 stuks staat de onderhoudsdosering: 1 maal daags 3 tabletten. De patiënt weet niet hoe hij de medicatie moet gebruiken. Op de verpakking met de voor de patiënt meest begrijpelijke tekst staat ‘1 maal daags 3 tabletten’. Hij neemt uit beide doosjes 3 tabletten, in totaal 6 tabletten nortriptyline, en neemt ze in één keer in. De patiënt wordt onwel en belt 112. Na opname in het ziekenhuis herstelt hij volledig.

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.